Выбор ингибитора протонной помпы у коморбидного пациента с НПВП-гастроэзофагопатией на клиническом примере

Цель обзора: рассмотреть проблемы коморбидности, полипрагмазии, терапевтическую тактику при ведении коморбидных пациентов с НПВП-гастроэзофагопатией и возможность назначения для профилактики и лечения не только эффективных, но и безопасных средств коррекции данного клинико-эндоскопического проявления.

Основные положения. За последние десятилетия произошли значимые изменения в структуре заболеваемости взрослого населения. Врачам-клиницистам все чаще приходится сталкиваться с проблемами сочетанной патологии и развития коморбидности, а также решать вопросы по рациональной тактике ведения таких пациентов. Полипрагмазия вследствие коморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов, при этом длительное применение нескольких препаратов может приводить к осложнениям, перерастающим в самостоятельные нозологические формы, что особенно актуально у лиц старших возрастных групп.

Наиболее распространенными формами коморбидности в пожилом возрасте являются те или иные сочетания следующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Известно, что ведущее место в купировании болевого синдрома при последних занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), применение которых может быть длительным и индуцировать развитие серьезных гастротоксических реакций.

Хорошо изучена и описана НПВП-индуцированная гастропатия, которая в большинстве случаев протекает бессимптомно даже при наличии эрозивно-язвенных изменений. Вместе с тем прием НПВП может ассоциироваться с возникновением различных диспепсических жалоб и поражением пищевода, которые можно рассматривать в рамках НПВП-ассоциированной гастроэзофагопатии, особенно у пожилых пациентов.

Заключение. Среди коморбидных пациентов, использующих лекарства с раздражающим и повреждающим действием на слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, большинство составляют больные старших возрастных групп. Важно правильно выбрать препарат для профилактики и лечения последствий ульцерогенного влияния (либо любой кислотозависимой патологии). Подобным требованиям отвечает пантопразол, в числе важных свойств которого — отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также при почечной и печеночной недостаточности.

Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, коморбидность, нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП-гастроэзофагопатия, пантопразол, полипрагмазия

Пахомова И.Г. Выбор ингибитора протонной помпы у коморбидного пациента с НПВП-гастроэзофагопатией на клиническом примере // Вестник терапевта: сетевое издание. 2019. № 6-7 (42-43). URL: https://therapyedu.su/statyi/vybor-ingibitora-protonnoj-pompy-u-komorbidnogo-pacienta-s-npvp-gastrojezofagopatiej-na-klinicheskom-primere/(дата обращения: дд.мм.гггг).

В последние годы практикующим врачам все чаще приходиться сталкиваться с проблемами сочетанной патологии и развития коморбидности, а также решать вопросы по рациональной тактике ведения таких пациентов [1]. Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и соблюдения правил рациональной фармакотерапии, что зачастую осуществить бывает сложно.

Нельзя не отметить тот факт, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний индивидуально. При этом взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет классическую клиническую картину, способствует, как правило, большей торпидности течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс, снижает качество жизни [2, 3]. Кроме того, установлено, что коморбидность является независимым фактором риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни.

Проблема также усугубляется тем, что за последние годы увеличивается количество таких пациентов в структуре амбулаторно-поликлинического звена при отсутствии необходимых знаний о клинико-терапевтических особенностях ведения коморбидных больных и слаженной работы врачей «первой линии» и узкопрофильных специалистов.

Следует подчеркнуть, что единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отягощенности становится возраст больных, он представляет собой один из самых серьезных факторов риска. При этом возникновение заболеваний, формирующих синдром коморбидности, и период их «накопления» зачастую приходятся на средний возраст, тогда как у лиц пожилого и старческого возраста уже отмечаются клинические проявления данного комплекса заболеваний.

Больные старшей возрастной группы составляют значительную часть контингента лечебных учреждений, на каждого из них приходится в среднем 3,5 диагноза, хотя встречаются лица, страдающие одновременно 10‒12 различными болезнями. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2050 году число людей, достигших 80-летнего возраста, увеличится почти в 3,5 раза, а следовательно, вырастет и удельный вес коморбидной патологии [4]. Наиболее распространенными формами коморбидности в пожилом возрасте являются те или иные сочетания следующих заболеваний: артериальной гипертензии, (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, заболеваниий опорно-двигательного аппарата (остеоартрита (ОА) и др.), сахарного диабета (СД) [5].

Именно сочетание патологии сердечно-сосудистой системы с болезнями опорно-двигательного аппарата нередко становится одной из причин повышенной летальности пациентов. Известно, что ведущее место в купировании болевого синдрома при ОА должны занимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что патогенетически обосновано. При лечении ОА длительное непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием НПВП в режиме «по требованию» [6].

Вместе с тем НПВП, особенно при длительном применении, способны индуцировать развитие нежелательных реакций, среди который наиболее часто отмечается специфическое негативное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При приеме НПВП могут развиться три основных варианта поражения ЖКТ: синдром диспепсии, НПВП-индуцированные гастроэзофагопатии и энтероколонопатии. Прием НПВП пожилыми пациентами может сопровождаться развитием эзофагита, нередко осложняющегося стриктурами и кровотечениями.

Важно подчеркнуть, что подавляющее большинство эпизодов серьезных желудочно-кишечных осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, наблюдаются у больных с факторами риска, важнейшими среди которых считаются пожилой возраст, язвенный анамнез, прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т. д. [7].

При этом именно наличие коморбидности, особенно у лиц пожилого возраста, зачастую является истинной причиной гибели больных, тогда как желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — лишь «пусковым механизмом». Так, по данным A. Lanas и соавт. (2009) в течение 10-летнего периода наблюдения средний возраст умерших от гастроинтестинального кровотечения был на 10 лет больше, чем средний возраст пациентов, выживших после данного осложнения (74,3 против 64,8 года соответственно; р < 0,001) [8].

Важно учитывать и тот факт, что нередко в клинической кардиологический практике встречаются схемы сочетанного приема низких доз ацетилсалициловой кислоты и варфарина, либо ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, либо тройная терапия с применением варфарина, ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, что более действенно в определенных ситуациях для лечения ИБС и профилактики сердечно-сосудистых осложнений, чем применение каждого препарата в отдельности. Вместе с тем вероятность ЖКК может возрастать и привести к гибели пациента (независимо от язвенного анамнеза), что нередко обусловлено не столько прямым следствие язвенного кровотечения, сколько наличием у больного (зачастую пожилого) полиорганной недостаточности.

Вопрос замены в данных схемах антагониста витамина К варфарина на новый прямой оральный антикоагулянт (НОАК) с целью минимизировать риски ЖКК остается дискутабельным. Так, в 2017 году N.S. Abraham и соавт. представили результаты длительного (2010‒2015) наблюдения различий в частоте ЖКК среди принимающих НОАК в реальной практике: апиксабан показал значительное (61% и 67%) снижение риска ЖКК по сравнению с дабигатраном и ривароксабаном соответственно. Кроме того, отмечено, что частота ЖКК возрастала у пациентов 75 лет и старше при назначении любого НОАК [9].

Отдельно следует подчеркнуть, что сочетанное назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты и НПВП сопряжено с существенным увеличением частоты гастроэнтерологических побочных эффектов у пациентов с факторами риска развития НПВП-индуцированных поражений ЖКТ, особенно при наличии коморбидного фона [7].

Таким образом, длительное применение нескольких медикаментозных препаратов может приводить к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия вследствие коморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Известно, что при приеме одновременно более 10 лекарственных средств риск нежелательных явлений и негативных лекарственных взаимодействий достигает 100% [1].

Вместе с тем не только гастротоксические эффекты ряда лекарственных препаратов, но и самостоятельные заболевания ЖКТ могут быть звеном в цепи развития коморбидных состояний, что особенно значимо (в первую очередь у пожилых пациентов) на фоне уже имеющейся общесоматической патологии. По данным некоторых исследователей, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется 5‒8 нозологических форм одновременно [5]. При этом отмечено, что чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, АГ, о которых мы уже упоминали выше, и дисциркуляторная энцефалопатия.

Этиопатогенетические механизмы, формирующие коморбидный фон пациента при наличии заболеваний ЖКТ и общесоматической патологии, зачастую тесно взаимосвязаны друг с другом. Например, гипергликемия и периферическая полинейропатия при СД становятся причинами неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастроптоза, кандидоза пищевода. Нарушение обмена холестерина может привести к желчнокаменной болезни, холестерозу желчного пузыря, неалкогольной жировой болезни печени. Оно является основным фактором риска атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.

Кроме того, Helicobacter pylori — медленная «терапевтическая» инфекция, поражающая такие органы-мишени, как желудок и двенадцатиперстная кишка, — обладает не только местными, но и системными эффектами (воспалительным, аутоиммунным), вызывая соответствующие реакции со стороны других органов и систем. Среди спектра внежелудочных проявлений инфекции H. рylori — сосудистые (церебральные и коронарные), аутоиммунные заболевания, кожные поражения и целый ряд других, что в комплексе может способствовать развитию и усугублению течения коморбидных состояний.

Примеров сочетанного течения нескольких заболеваний у пациента в современной медицине имеется множество, что, безусловно, требует от врача особого терапевтического подхода в каждом отдельном случае с учетом индивидуальных особенностей больного. Данная ситуация обусловливает поиск и назначение оптимальных лекарственных препаратов, обладающих не только суммационным клиническим эффектом, но и минимальными лекарственными взаимодействиями, а также безопасностных для пациента. Более того, принятие решения об оптимальном варианте лечения нередко усложняется возможностью выбора из нескольких классов препаратов с различными механизмами действия (а с учетом наличия нескольких препаратов в отдельных группах и возможных сочетаний количество вариантов стремительно умножается).

Понимание механизмов повреждения ЖКТ при применении НПВП способствовало разработке различных схем профилактики и лечения НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ. Наиболее рациональным подходом считается целенаправленная эндоскопическая диагностика и первичная профилактика НПВП-индуцированной гастроэзофагопатии с учетом рассмотренных выше факторов риска, что в большинстве случаев уменьшает частоту тяжелых побочных гастроинтестинальных эффектов.

При наличии у больного факторов риска НПВП-индуцированных поражений желудка назначение НПВП должно сочетаться с таковым ингибиторов протонной помпы (ИПП) или производных хинолинов (ребамипида) [7]. При сочетанном поражении желудка и тонкой кишки или изолированной НПВП-индуцированной энтеропатии препаратом выбора является ребамипид.

Следует отметить, что в клинической практике, прежде всего врача амбулаторного звена, зачастую приходится сталкиваться с сочетанными проблемами ревматологии и неврологии, когда имеют место комбинация болевого синдрома и воспалительной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата, а также необходимость длительного назначения НПВП. Для профилактики гастротоксических эффектов предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2, они менее токсичны по сравнению с традиционными препаратами данной группы и сочетают в себе быстрое обезболивающее действие и мощный противовоспалительный эффект [10].

Как уже было отмечено ранее, в клинической кардиологический практике нередко встречаются схемы сочетанного приема низких доз ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и варфарина, Механизм повреждающего действия ацетилсалициловой кислоты — это не только ЦОГ-1-зависимое ингибирование, но и непосредственное повреждение слизистой ЖКТ. И хотя клопидогрел и варфарин не являются первопричиной гастродуоденальных язв, их фармакологические эффекты могут ухудшить заживление желудочных-кишечных эрозий или изъязвлений, появившихся из-за других лекарств или инфекции H. pylori, либо спровоцировать развитие осложнений (кровотечений, перфорации).

Учитывая необходимость практически постоянного приема ацетилсалициловой кислоты у большинства пациентов кардиологического профиля, особенно при двойной антиагрегантной терапии (а в ряде случаев при сочетанном приеме ацетилсалициловой кислоты и варфарина), согласно «Алгоритму принятия решения с целью профилактики гастроинтестинальных кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (ACCF/ACG/AHA)», следует назначать ИПП на весь период приема антиагрегантов и антикоагулянтов. Данные рекомендации обязательны для больных, имеющих факторы риска развития гастроинтестинальных осложнений, важнейшие из которых — пожилой возраст, язвенный анамнез, высокие дозы или одновременный прием нескольких НПВП, прием глюкокортикоидов, диспепсия или симптомы рефлюкс-эзофагита.

Профилактика диспепсического синдрома и поражений пищевода у пациентов на фоне приема НПВП включает ряд традиционных мероприятий, в том числе и назначение ИПП. Длительность терапии определяется индивидуально, с учетом наличия факторов риска НПВП-индуцированной гастроэзофагопатии.

В настоящее время в гастроэнтерологической практике используются ИПП с несколько различающимися химической структурой и механизмом действия. Широко применяются хорошо известные представители 5 поколений ИПП: омепразол, лансопразол и декслансопразол, пантопразол, рабепразол, а также эзомепразол.

С учетом современных представлений о взаимодополняющем влиянии приема НПВП и инфекции H. pylori на развитие НПВП-индуцированных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и риск возникновения осложнений (кровотечений, перфорации), пациентам, планирующим длительный прием НПВП (в том числе и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), необходимо обязательно проводить антихеликобактерную терапию с последующим приемом ИПП, что требует назначения еще как минимум 3 лекарственных препаратов.

Кроме того, согласно рекомендациям FDA, опубликованным в 2009 г. AGA, не рекомендуется одновременный прием омепразола с клопидогрелом из-за особенностей метаболизма последнего и нарушения образования его активной формы (возможно уменьшение эффекта клопидогрела при приеме омепразола). Данное заключение основано на результатах нескольких широкомасштабных исследований, в которых выявлено повышение риска повторного острого инфаркта миокарда на 40% у больных, принимавших клопидогрел и ИПП, за исключением пантопразола [11].

Данные обстоятельства требуют от врача выбора оптимального ИПП, обладающего не только клинической эффективностью, но минимальными лекарственными взаимодействиями и высоким профилем безопасности. Именно пантопразол отвечает подобным требованиям.

От своих предшественников пантопразол отличается только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольцах [12]. Тем не менее такое химическое строение препарата обусловливает несколько иные свойства пантопразола, являясь более стабильным при значениях рН, близких к нейтральным. Показано, что при более широком диапазоне значений рН может увеличиваться селективность накопления препарата в канальцах париетальных клеток, поскольку у более стабильного соединения меньше шансов прореагировать с тиольными группами белков вне париетальной клетки. Пантопразол практически не превращается в активную форму при рН = 4; омепразол, эзомепразол и ланзопразол — рН = 5, когда активация рабепразола еще происходит. Таким образом, пантопразол является наиболее рН-селективным ИПП.

Все ИПП в крови более чем на 95% связаны с белками плазмы. Метаболизм данных препаратов происходит главным образом в печени при участии цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма с мочой (на 80%). Пантопразол составляет исключение, поскольку его метаболизм проходит без участия указанных изоферментов, а путем конъюгации (в первую очередь сульфатирования), что обеспечивает его незначительное влияние на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома P450 [13]. Данный факт позволяет считать пантопразол наиболее безопасным ИПП, отдавать ему преимущество в случаях, когда необходимо назначить несколько препаратов со сходным путем метаболизма в печени, при этом врач может быть уверен в отсутствии риска симптомов передозировки или уменьшения эффекта этих препаратов. Так, по данным зарубежных авторов, пантопразол не оказывает влияния на метаболизм глибенкламида, нифедипина, диазепама, диклофенака, клопидогрела, варфарина и других широко используемых лекарственных препаратов [11].

ИПП существенно различаются по своей биодоступности (табл.). Достаточно высокой и постоянной биодоступностью, не зависящей от приема пищи и антацидов, характеризуется пантопразол. Еще один очень важный фармакокинетический показатель — площадь под фармакокинетической кривой «концентрация — время» (AUC — Area Under the Curve), которая отражает количество препарата, достигшего протонной помпы [14]. После первого приема ИПП наибольший показатель AUC — у пантопразола (см. табл.). Необходимо отметить, что данный показатель имеет большое значение для кратности приема ИПП. Так, омепразол следует назначать 2 раза в день. Препараты с наибольшим показателем AUC (пантопразол и эзомепразол) большинству больных достаточно принимать однократно.

Таблица.

Фармакокинетические показатели ингибиторов протонной помпы [Hubber R. et al., 1996; Welage L.S., Berardi R.R., 2000; Andersson T. et al., 1998; Spencer C.M., Faulds D., 2000; Yasuda S. еt al., 1994]

Длительный опыт использования пантопразола показал, что оно не ассоциировано с риском развития серьезных нежелательных явлений. Так, согласно результатам длительного открытого исследования непрерывного приема пантопразола в высоких поддерживающих дозах 40–160 мг/сут на протяжении 15 лет, отмечена высокая эффективность и, главное, безопасность подобной длительной терапии [15].

Принципиально важна для любого практикующего врача комплаентность больного. В связи с этим значимыми становятся фармакоэкономические преимущества назначаемой терапии — лекарственный препарат по цене должен быть доступен широкому кругу потребителей при любом курсе лечения. Ведь не вызывает сомнений тот факт, что НПВП-индуцированные поражения и их профилактика зачастую требуют длительного приема ИПП. Одним из примеров такого подхода может быть назначение препарата пантопразола Панума, представленного на рынке в таблетированной форме в дозировке 40 мг. Панум доступен по цене и оптимален по качеству и безопасности.

В качестве практической иллюстрации приведем клинический пример эффективной терапии пантопразолом пациентки с НПВП-индуцированной гастроэзофагопатией.

Пациентка М., 62 лет, обратилась с жалобами на жжение за грудиной после приема пищи, иногда в ночное время, отрыжку воздухом, тяжесть в эпигастрии вне зависимости от приема пищи, а также постпрандиальную боль в левом подреберье. Ранее ее редко беспокоила изжога после употребления определенных продуктов, она принимала Ренни или Маалокс. Остальные симптомы появились впервые.

Из анамнеза: страдает ОА коленных суставов около 14 лет, последние 3 года обострения часты (3–5 раз в год), принимает различные НПВП (диклофенак ретард 100 мг/сут курсами до 2–3 недель, иногда нимесулид 100 мг 2 р/д до 1 месяца, прием различные хондропротекторы, со слов больной, по назначению врача). Кроме того, страдает гипертонической болезнью, ИБС, СД 2 типа, ожирением 2-й ст. Постоянно принимает небиволол, периндоприл, аторвастатин, индапамид, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин кардио), метформин. Наблюдается у терапевта и эндокринолога. В 50 лет при плановой гастроскопии диагностирован хронический гастрит, НР-негативный, по данным УЗИ органов брюшной полости — деформация желчного пузыря в области шейки, стеатоз печени. Не курит, алкоголь употребляет в небольших количествах по праздникам. Аллергологический анамнез не отягощен.

На момент обращения имело место обострение ОА левого коленного сустава, больная самостоятельно начала принимать диклофенак 100 мг/сут и Терафлекс Адванс по 2 капсулы 3 р/сут, поскольку ранее уже применяла данные препараты. Указанные лекарства она принимала в течение 17 дней до обращения. Через 10 дней от начала приема НПВП и хондропротектора отметила появление вышеописанных жалоб, самостоятельно начала прием Маалокса, однако эффект был незначительным. По рекомендации сотрудника аптеки приобрела омепразол, принимала 40 мг/сут на ночь (объяснила время приема тем, что днем принимает много лекарств) с незначительным эффектом.

При обращении выполнены все необходимые обследования. В анализах крови значимые отклонения не выявлены. По ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущим результатом. Проконсультирована травматологом. По данным УЗИ органов брюшной полости –— деформация желчного пузыря в области шейки, единичный полип 0,2 см, билиарный сладж, стеатоз печени 2 ст.

По данным видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВЭГДС), обнаружено неполное смыкание кардиального жома. Слизистая пищевода гиперемирована, отечна в дистальном отделе. Желудок воздухом расправляется, слизистая в области дна и в/3 тела желудка контактно ранимая, очагово гиперемирована. Слизистая оболочка желудка в теле и антруме пестрая за счет очаговой атрофии и гиперемии, с множественными плоскими эрозиями до 0,5 см под фибрином с гематином. Привратник зияет. Луковица двенадцатиперстной кишки: слизистая гиперемированая, отечная, с множественными плоскими эрозиями до 0,4 см. Слизистая постбульбарного отдела бледно-розовая, в просвете кишки большое количество пенистой желчи.

Пациентке рекомендована замена омепразола на пантопразол (Панум) 40 мг 2 р/сут в течение 4 недель. Через неделю отмечена положительная клиническая динамика: симптомы купированы, при контрольной ВЭГДС через месяц эрозии в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки эпителизировались, сохранялась гиперемия слизистой. Была рекомендована поддерживающая терапия пантопразолом в суточной дозе 40 мг в течение еще 4 недель, при необходимости — и более длительный период.

Совместно с травматологом согласован прием НПВП: отменены диклофенак и Терафлекс Адванс. Назначен нимесулид или мелоксикам совместно с локальными формами НПВП и хондропротектора (гелем или кремом).

При контрольном визите через 2 месяца симптомов со стороны ЖКТ не было. В дальнейшем на периоды приема НПВП рекомендован пантопразол (Панума) 40 мг/сут в режиме «по требованию».

Резюмируя данный клинический случай, хотелось бы отметить, что развитие НПВП-индуцированной гастроэзофагопатии было спровоцировано одновременным приемом двух НПВП (диклофенака и ибупрофена, входящего в состав Терафлекса), а также и ацетилсалициловой кислоты, которую пациентка принимает ежедневно. Безусловно, с учетом болей и воспаления в коленном суставе полностью отменить НПВП не представляется возможным, однако замена неселективного ингибитора ЦОГ диклофенака на преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2 и совместное применение локальных форм НПВП или хондропротекторов позволяет минимизировать развитие гастротоксических эффектов НПВП (известно, что локальные формы НПВП могут быть использованы у пациентов с высоким риском осложнений при наличии ограничений в отношении системного применения НПВП либо являться самостоятельным средством терапии при ОА [16]). Дополнительное средство профилактики и лечения НПВП-гастропатий — ИПП, выбор которого осуществляется с учетом коморбидного фона больного и наличия полипрагмазии. Примером такого ИПП является пантопразол.

Заключение

Среди коморбидных пациентов, использующих лекарства с раздражающим и повреждающим действием на слизистую верхних отделов ЖКТ, большинство составляют больные старших возрастных групп. Важно правильно выбрать препарат для профилактики и лечения последствий ульцерогенного влияния (либо любой кислотозависимой патологии). Подобным требованиям отвечает пантопразол, в числе важных свойств которого — отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также при почечной и печеночной недостаточности [12].

1. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16(6): 5–56.
2. Вёрткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность. Клин. медицина. 2012; 10: 4–11.
3. Губанова Г.В., Беляева Ю.Н., Шеметова Г.Н. Коморбидный пациент: этапы формирования, факторы риска и тактика ведения. Соврем. пробл. науки и образования. 2015; 6: 1–7.
4. Статистическая служба Европейского союза (Евростат), доклад «О старении населения в Европе». Всемирная организация здравоохранения, 01.10.2015.
5. Лазебник Л.Б. Полиморбидность у пожилых. Сердце. 2007; 7: 25–7.
6. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматических заболеваниях. Российские клинические рекомендации. В кн.: Насонов Е.Л., ред. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 339–59.
7. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Эксперим. и клин. Гастроэнтерология. 2018; 3(151): 4–18.
8. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Polo-Tomás M., Ponce M., Alonso-Abreu I., Perez-Aisa M.A. et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1633–41. DOI: 10.1038/ajg.2009.164
9. Abraham N.S., Noseworthy P.A., Yao X., Sangaralingham L.R., Shah N.D. Gastrointestinal safety of direct oral anticoagulants: a large population-based study. Gastroenterology. 2017; 152(5): 1014–22.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.12.018
10. Пахомова И.Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий. Рус. мед. журн. 2014; 10: 772–6.
11. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V. et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009; 180(7): 713–18. DOI: 10.1503/cmaj.082001
12. Bardou M., Martin J. Pantoprazole: from drug metabolism to clinical relevance. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2008; 4(4): 471–83. DOI: 10.1517/17425255.4.4.471
13. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Safety. 2006; 29(9): 769–84. DOI: 10.2165/00002018-200629090-00002
14. Robinson M., Horn J. Clinical pharmacology of proton pump inhibitors. Drugs. 2003; 63(24): 2739–54. DOI: 10.2165/00003495-200363240-00004
15. Brunner G., Athmann C., Schneider A. Long-term, open-label trial: safety and efficacy of continuous maintenance treatment with pantoprazole for up to 15 years in severe acid-peptic disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 36(1): 37–47. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05106.x
16. Altman R., Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs. 2011; 71(10): 1259–79. DOI: 10.2165/11592550-000000000-00000