Возможности холодной петлевой полипэктомии при амбулаторной колоноскопии

Вестник терапевта № 2 (47), 2020. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Иванова Екатерина Викторовна — д. м. н., главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; заведующая эндоскопическим отделением ООО «Медицинский центр К+31 «Петровские Ворота»; врач-эндоскопист АО ИПХиК. 127051, Россия, г. Москва, 1-й Колобовский пер., д. 4. E-mail: katendo@yandex.ru

Горковцов Андрей Викторович — врач-эндоскопист АО ИПХиК; врач-эндоскопист ООО «Медицинский центр К+31 «Петровские Ворота». 105066, Россия, г. Москва, Ольховская ул., д. 27. E-mail: self_info@mail.ru

Цель исследования: оценить технические возможности, безопасность и нежелательные явления при выполнении холодной петлевой полипэктомии поверхностных эпителиальных образований толстой кишки при амбулаторной колоноскопии.

Дизайн: мультицентровое проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследование вошли 549 пациентов (207 (37,7%) мужчин, 342 (62,3%) женщины, средний возраст — 52,5 ± 11,5 года), в период с марта 2018 года по декабрь 2020 года обратившиеся для выполнения колоноскопии, у которых диагностированы и удалены методом холодной петлевой полипэктомии 1183 поверхностных эпителиальных образования толстой кишки.

Результаты. При колоноскопии в правых отделах толстой кишки выявлены и удалены 61,8% образований, в левых отделах — 33,9%, в прямой кишке — 4,3%. Согласно Парижской классификации, 92,0% поверхностных эпителиальных образований относились к плоскому 0-IIа типу. Эпителиальные образования размером до 10 мм составили 82,5%, средних и крупных размеров (в среднем 22,5 мм) — 17,5%. По данным гистологического исследования, 42,7% удаленных образований были тубулярными аденомами, 44,0% — зубчатыми поражениями, 13,3% — гиперпластическими полипами. Кровотечения и перфорации и другие нежелательные явления при непосредственном выполнении холодной петлевой полипэктомии, а также в отдаленном периоде не возникали ни у кого из больных.

Заключение. Методика холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований толстой кишки технически может адекватно применяться в ходе амбулаторной колоноскопии, позволяя удалять до 86,7% доброкачественных неоплазий толстой кишки, мелких и более крупных размеров, тем самым осуществляется профилактика колоректального рака непосредственно при первичном исследовании. Методика является безопасной и не приводит к нежелательным явлениям в отдаленном периоде.

Вклад авторов: Иванова Е.В. — сбор клинического материала, обработка, анализ, интерпретация и обработка данных, написание текста, подбор фото из личного архива; Горковцов А.В. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных.

Введение

Колоректальный рак на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных причин смерти во всем мире, составляя 10% от всех диагностированных злокачественных новообразований. Во многих странах колоноскопия признается первичным тестом в скрининге колоректального рака, а полипэктомия доброкачественных неоплазий толстой кишки — эффективным методом лечения, снижающим риск развития рака толстой кишки [1–3].

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки через колоноскоп — эффективная методика профилактики колоректального рака [4, 5]. В целом стандартная эндоскопическая полипэктомия с применением коагуляции считается достаточно безопасной, но может изредка сопровождаться развитием кровотечений, постполипэктомического синдрома и перфораций. Холодная петлевая полипэктомия является основной методикой резекции образований размером менее 10 мм в странах Запада, что не получила широкого распространения в России.

Удаление образований холодной петлей имеет преимущества при выполнении полноценной полипэктомии в сочетании с очень низкой частотой нежелательных явлений. Для удаления образований холодной петлей требуется меньше времени и практически исключаются проблемы, связанные с повреждением тканей электрокоагуляцией [6].

Техника холодной петлевой резекции рекомендуется для удаления миниатюрных и мелких полипов ввиду благоприятного профиля безопасности и высокой эффективности [6, 7].

Рабочая группа по колоректальному раку, объединившая представителей трех медицинских обществ США (Американской коллегии гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциация и Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии), выпустила обновленные клинические рекомендации по эндоскопическому удалению колоректальных образований: методика холодной петлевой полипэктомии рекомендуется к применению при удалении образований на широком основании менее 10 мм, а также при удалении образований средних размеров (10–19 мм), не имеющих признаков инвазии [8]. Новые рекомендации, а также публикации, демонстрирующие безопасность холодной петлевой резекции при удалении образований более 20 мм [8, 9], положили начало широкому применению методики холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований в нашей клинической практике.

Цель данного исследования — оценить технические возможности, безопасность и нежелательные явления при выполнении холодной петлевой полипэктомии поверхностных эпителиальных образований толстой кишки при амбулаторной колоноскопии.

Материалы и методы

В исследование вошли 549 пациентов (207 (37,7%) мужчин, 342 (62,3%) женщины, средний возраст — 52,5 ± 11,5 года), обратившиеся в эндоскопические отделения медицинского центра «Петровские Ворота» и Института пластической хирургии и косметологии с марта 2018 года по декабрь 2020 года. При колоноскопии у них диагностированы и удалены 1183 поверхностных эпителиальных образования толстой кишки методом холодной петлевой полипэктомии. При выявлении эпителиальных образований в ходе колоноскопии эндоскопические вмешательства стандартно проводились амбулаторно после предварительно подписанного согласия пациентов на удаление образований в случае их выявления.

Колоноскопия выполнялась с применением видеостойки EXERA III видеоколоноскопами CF-HQ190L, CF-H190L, CF-H185L, CF-H180L (Olympus, Япония). Для удаления образований холодным путем применяли петли SnareMaster 10 мм (Olympus), Captivator II 10 мм и Captivator Small Oval 13 мм (Boston Scientific), монофиламентные петли размером 15 мм (Olympus). Обязательным условием выполнения вмешательства являлась высококачественная подготовка пациентов к исследованию, для чего использовались раздельные схемы приема очищающих толстую кишку слабительных (прием препарата вечером накануне колоноскопии и утром в день исследования), основанных на ПЭГ 4000, сульфатов и ПЭГ 3350, бесшлаковая диета назначалась за 3 дня до колоноскопии. Отличное и хорошее качество подготовки при соблюдении данной схемы наблюдалось у 95% пациентов, что позволяло выявлять образования толстой кишки, определять форму образования по Парижской классификации, визуально оценивать сосудистый и ямочный рисунок поверхности эпителия (применяя осмотр в узком спектре света NBI, в ряде случаев — хромоскопию индигокарминовым синим и функцию увеличения Dual-focus), предполагать предварительную гистологическую структуру образования по классификации NICE и JNET, оптически исключать признаки инвазии.

Методика холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований заключалась в последовательном выполнении основных этапов вмешательства:

  • позиционирование образования на 5 ч (рис. 1);
  • подбор полипэктомической петли для резекции соответственно размеру образования либо решение о применении петли меньшего диаметра для удаления образований средних размеров и более по фрагментам;
  • раскрытие петли над образованием, расположение его в центральной части петли таким образом, чтобы края петли захватывали 2–3 мм окружающей образование нормальной слизистой оболочки (рис. 2);
  • медленное затягивание петли с частичной аспирацией газа для большего вовлечения тканей образования в петлю;
  • расправление просвета кишки газом с осмотром затянутого образования (рис. 3);
  • оценка захвата образования в пределах слизистой оболочки путем смещения петли относительно стенки кишки;
  • выполнение резекции холодным способом (закрытие полипэктомической петли и срезание образования без применения электрокоагуляции);
  • тщательный осмотр дефекта слизистой оболочки после удаления, прицельный осмотр краев слизистой оболочки (рис. 4);
  • извлечение резецированного фрагмента путем его аспирации в ловушку для полипов с последующим гистологическим исследованием образования.

Рис. 1. Эпителиальное образование IIa типа, зубчатое поражение (изображение в режиме NBI после хромоскопии), расположено на 5 ч. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

Рис. 2. Раскрытая полипэктомическая петля 10 мм над образованием, намечен захват 3 мм здоровой слизистой оболочки по краю образования

Рис. 3. Петля затянута, проводится оценка захваченной слизистой оболочки и подвижности захваченных тканей в отношении стенки толстой кишки

Рис. 4. Дефект слизистой оболочки после резекции образования. Оцениваются края в узком спектре света (режиме NBI) и при увеличении (режим Dual-focus). Слизистая оболочка с типичным нормальным округлым рисунком. В центре — вытянутый белесый подслизистый слой

Результаты и обсуждение

Наибольшее количество эпителиальных образований, выявленных при колоноскопии, локализовалось в правых отделах толстой кишки — 731 (61,8%), 401 (33,9%) — в левых отделах толстой кишки, в прямой кишке — 51 (4,3%).

Согласно Парижской классификации (2005), 1183 поверхностных эпителиальных образования, удаленных методом холодной петлевой полипэктомии, относились к следующим типам: полиповидные образования 0-Iр типа — 3 (0,2%) и 0-Is типа — 91 (7,7%), плоские образования 0-IIа — 1088 (92,0%), 0-IIb — 1 (0,1%).

Размеры 543 (45,9%) образований составляли 1–5 мм, 433 (36,6%) — 6–9 мм, 10 мм и более (в среднем 22,5 мм) — 207 (17,5%), в том числе 180 — 10–15 мм, 11 — 16–19 мм, 10 — 20–25 мм, 4 — 26–29 мм, 2 — 30–35 мм.

По данным литературы, большинство (до 90%) колоректальных эпителиальных поражений представляют собой миниатюрные (крошечные) (diminutive) образования размером 1–5 мм [6], по нашим данным, 45,9% образований. Авторы также отмечают, что около 10% образований представлены мелкими (small) полипами размером 6–9 мм [6], наши данные демонстрируют большее количество образований таких размеров — до 36,6%. Однако в целом считается, что полипы размером до 10 мм составляют 90% эпителиальных образований, встречающихся при колоноскопии, что схоже с полученными нами данными, согласно которым 82,5% образований представлены мелкими неоплазиями.

Таким образом, 82,5% всех эпителиальных образований, выявляемых в ходе колоноскопии, входят в число миниатюрных и мелких эпителиальных образований толстой кишки, которые по всем рекомендациям должны подвергаться холодной петлевой полипэктомии [6, 8]. Миниатюрные и мелкие образования, как правило, имеют крайне невысокий риск малигнизации (0,6%) [8]. Выполняя прицельный осмотр и макроскопическую оценку поверхности образований до их удаления, а в последующем — морфологическое исследование, мы не сталкивались со случаями малигнизированных неоплазий при мелких размерах.

Известно, что раннее эндоскопическое удаление доброкачественных предраковых образований (аденом и зубчатых аденом) независимо от их размеров снижает риск развития рака толстой кишки.

Крупные (размером ≥ 20 мм) эпителиальные образования в нашей работе были представлены зубчатыми поражениями 0-IIa типа (рис. 5, 6). Такие образования мы удаляли поэтапно фрагментами (2–5 фрагментов). Дефекты слизистой оболочки ушивали металлическими клипсами. Удаление первых образований на этапе освоения сопровождали введением физиологического раствора в подслизистый слой, что усложняло вмешательство ввиду растяжения слизистой оболочки, нестабильности расположения петли и захвата тканей. В последующем от введения физиологического раствора отказались, выполняя резекцию образований поэтапно, следуя вышеописанной методике.

Рис. 5. Крупное, размером до 35 мм, эпителиальное образование 0-IIa типа (LST-NG), зубчатое поражение (изображение в белом свете после хромоскопии индигокарминовым синим)

Рис. 6. Дефект слизистой оболочки размером до 40 мм после удаления эпителиального образования путем холодной полипэктомии четырьмя фрагментами. Кровотечения нет

D.J. Tate и соавт. [10] провели исследование, демонстрирующее безопасность фрагментарной холодной резекции при удалении 41 зубчатой аденомы на широком основании размером ≥ 10 мм (14,5–20 мм, в среднем — 15 мм), постполипэктомические кровотечения у пациентов не возникли. Тенденция к расширению показаний и успешное применение холодной петлевой полипэктомии при удалении крупных образований (более 20 мм) представлены в исследовании D. Mangira и соавт. [9].

Во время исследования множественные образования (от 4 до 16) нами были удалены у 97 (17,7%) пациентов. Нежелательные явления/осложнения в отдаленном периоде у пациентов отсутствовали.

По данным гистологического исследования, удаленные образования были тубулярными аденомами с дисплазией low-grade в 505 (42,7%) случаях, зубчатыми поражениями — в 520 (44,0%), в том числе с дисплазией low-grade — в 48 (9,2%) случаях, и гиперпластическими полипами — в 158 (13,3%).

Время, затрачиваемое на удаление образования, в среднем составляло 3–4 минуты, удаление образований 20–35 мм занимало от 10 до 20 минут.

Радикальность удаления оценивали с помощью осмотра краев слизистой после резекции образования в режиме NBI и при увеличении (с помощью функции Dual-focus), что было самым длинным этапом, особенно после резекции крупных образований. В случае выявления остаточных элементов образования по краям ложа после резекции выполняли дополнительное их удаление путем наложения петли либо с помощью щипцов, в зависимости размера остаточных элементов.

Кровотечение непосредственно после удаления образований методом холодной петлевой полипэктомии отсутствовало у большинства наших пациентов, однако если и имело место, то в виде неинтенсивного подтекания крови продолжительностью, не превышающей 60 секунд, и останавливалось самостоятельно. По литературным данным, незначительное подтекание крови после холодной петлевой резекции встречается часто, но оно почти всегда прекращается спонтанно в течение нескольких секунд и не требует вмешательств [6].

Накладывали металлические клипсы на дефекты слизистой оболочки после удаления образований в 91 (7,7%) случае — с целью профилактики кровотечения (преимущественно на этапе освоения методики) и «ушивания» дефекта слизистой оболочки, как правило, при размере последнего более 10 мм, а в последнее время — только при размерах, превышающих 25 мм. Кровотечения и перфорации в ходе выполнения холодной петлевой полипэктомии, а также в отдаленном периоде не возникали ни у кого из больных.

Исследования показывают, что частота отсроченных кровотечений после холодной петлевой полипэктомии значительно меньше, чем после горячей петлевой полипэктомии [6], по данным японских коллег S. Shinozaki и соавт., 0 vs 0,4% [11].

Таким образом, качественно выполненная амбулаторная колоноскопия позволяет выявлять до 82,5% доброкачественных эпителиальных неоплазий мелких размеров, плоской формы (0-IIa тип по Парижской классификации) (92,0%), с локализацией преимущественно (до 61,8%) в правой половине толстой кишки. По гистологическому типу в 86,7% случаев это образования, представляющие собой предраковые изменения слизистой оболочки, которые безопасно и без осложнений в отдаленном периоде могут быть удалены путем холодной петлевой полипэктомии непосредственно при первичном диагностическом исследовании толстой кишки.

Заключение

Методика холодной петлевой резекции эпителиальных образований толстой кишки технически может адекватно применяться в ходе амбулаторной колоноскопии. Она позволяет удалять до 86,7% неоплазий толстой кишки (42,7% стандартных аденом и 44,0% зубчатых аденом), не выполняя пациентам необоснованные предварительные биопсии образований и не подвергая их повторной подготовке и колоноскопии, в том числе с необоснованной госпитализацией в стационар. При методически правильном выполнении холодной петлевой полипэктомии методика является безопасной для удаления как мельчайших и мелких эпителиальных образований, так и образований более 10 мм, в том числе множественных поражений при одноэтапном удалении.

Вмешательство не занимает много времени и не сопровождается кровотечением в процессе удаления. При холодной петлевой полипэктомии исключаются проблемы, связанные с повреждением тканей электрокоагуляцией (развитием постполипэктомического синдрома и перфорации), а также, по нашим результатам, данная методика удаления образований не приводит к постполипэктомическим кровотечениям в отдаленном периоде.

  1. Robertson D.J. Colonoscopy for colorectal cancer prevention: is it fulfilling the promise? Gastrointest. Endosc. 2010; 71(1): 118–20. DOI: 10.1016/j.gie.2009.09.004
  2. Tappero G., Gaia E., De Giuli P. et al. Cold snare excision of small colorectal polyps. Gastrointest. Endosc. 1992; 38(3): 310–13. DOI: 10.1016/s0016-5107(92)70422-2
  3. Zauber A.G., Winawer S.J., O'Brien M.J. et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N. Engl. J. Med. 2012; 366(8): 687–96. DOI: 10.1056/NEJMoa1100370
  4. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N. Engl. J. Med. 1993; 329(27): 1977–81. DOI: 10.1056/NEJM199312303292701
  5. Citarda F., Tomaselli G., Capocaccia R. et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut. 2001; 48(6): 812–15.
  6. Moss A., Nalankilli K. Standardisation of polypectomy technique. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2017; 31(4): 447–53. DOI: 10.1016/j.bpg.2017.05.007
  7. Moons L.M.G. Cold snare polypectomy of large lesions: one swallow does not a summer make. Endoscopy. 2018; 50(3): 200–2. DOI: 10.1055/s-0044-100494
  8. Jeong Y.H., Kim K.O., Park C.S. et al. Risk factors of advanced adenoma in small and diminutive colorectal polyp. J. Korean Med. Sci. 2016; 31(9): 1426–30. DOI: 10.3346/jkms.2016.31.9.1426
  9. Kaltenbanch T., Andersen J.C., Burke C.A. et al. Endoscopic removal of colorectal lesions — recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest. Endosc. 2020; 91(3): 486–519. DOI: 10.1016/j.gie.2020.01.029
  10. Mangira D., Cameron K., Simons K. et al. Cold snare piecemeal EMR of large sessile colonic polyps ≥ 20 mm (with video). Gastrointest. Endosc. 2020; 91(6): 1343–52. DOI: 10.1016/j.gie.2019.12.051
  11. Tate D.J., Awadie H., Bahin F.F. et al. Wide-field piecemeal cold snare polypectomy of large sessile serrated polyps without a submucosal injection is safe. Endoscopy. 2017; 50(3): 248–52. DOI: 10.1055/s-0043-121219
  12. Shinozaki S., Kobayashi Y., Hayashi Y. et al. Efficacy and safety of cold versus hot snare polypectomy for resecting small colorectal polyps: systematic review and meta-analysis. Dig. Endosc. 2018; 30(5): 592–9. DOI: 10.1111/den.13173

Иванова Е.В., Горковцов А.В.  Возможности холодной петлевой полипэктомии при амбулаторной колоноскопии // Вестник терапевта: сетевое издание. 2020. № 2 (47). URL: (дата обращения: дд.мм.гггг)

Предыдущая статья


Петр Леонидович Щербаков. Слово редактора выпуска

Читать

Следующая статья


Случай эндоскопической диагностики и лечения циркулярной протяженной LST прямой кишки с последующим развитием и поэтапной дилатацией рубцовой стриктуры

Введение Опыт эндоскопического удаления крупных колоректальных поверхностных опу...

Читать

Наверх