Современные возможности коррекции и восстановления нарушений функции дыхания при постковидном синдроме

Цель обзора: описать применение различных методов физической и реабилитационной медицины при коррекции функции органов дыхания у больных с постковидным синдромом.

Основные положения. Обзорная статья разработана с учетом нашего опыта наблюдений за пациентами, перенесшими новую короновирусную инфекцию (НКИ), и опыта других отечественных исследователей. В работе обсуждаются термин «постковидный синдром» для обозначения состояния организама после НКИ и возможность его внедрения и использования в медицинской терминологии. Рассмотрены технологии диагностики и наблюдения за пациенами в период реконвалесценции, применение широкого арсенала методов физической и реабилитационной медицины для коррекции функции органов дыхания. Предложен комплексный подход к использованию у больных с постковидным синдромом физиотерапевтических методик на II и III этапах медицинской реабилитации.

Заключение. Растущее число случаев постковидного синдрома с нарушениями функций различных органов и систем требует разработки и проведения лечебных и реабилитационных вмешательств у пациентов, перенесших НКИ. Внедрение современных технологий диагностики наряду с применением методов физической и реабилитационной медицины позволяет оценивать и прогнозировать последствия перенесенной НКИ и оперативно контролировать эффективность реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: коррекция функции органов дыхания, лечебная физкультура, новая коронавирусная инфекция, постковидный синдром, реабилитация

Шевелёв А.А., Ковлен Д.В., Халимов Ю.Ш., Кучмин А.Н., Галактионов Д.А.  Современные возможности коррекции и восстановления нарушений функции дыхания при постковидном синдроме // Вестник терапевта. 2021. № 3 (50). URL: https://therapyedu.su/statyi/sovremennye-vozmozhnosti-korrekcii-i-vosstanovlenija-narushenij-funkcii-dyhanija-pri-postkovidnom-sindrome/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Modern possibilities of correction and recovery of respiratory dysfunction in post-COVID syndrome

A.A. Sheveliov¹, D.V. Kovlen¹, Yu.Sh. Khalimov^1,2, A.N. Kuchmin¹, D.A. Galaktionov¹ 

¹ S.M. Kirov Military Medical Academy (a Federal Government-funded Military Educational Institution of Higher Education), Russian Federation Ministry of Defense; Russia, St. Petersburg

² Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University (a Federal Government-funded Educational Institution of Higher Education), Russian Federation Ministry of Health; St. Petersburg, Russian Federation

Summary

Objective of the Review: to describe the use of various methods of physical and rehabilitation medicine in the correction of the function of the respiratory organs in patients with postcovid syndrome.

Key Points. The review article was created by us taking into account the experience of observing patients who had a new coronovirus infection, the experience of domestic scientists was taken into account. The term “post-covid syndrome” is discussed in order to refer to the state of the organism after a new coronovirus infection (NCI) and use in medical terminology. The technologies of diagnostics and observation during the period of convalescence after NCI are considered. The use of a wide arsenal of methods of physical and rehabilitation medicine is proposed to be used with an eye to the correction of the function of the respiratory system. In patients with post-covid syndrome, it is possible to use an integrated approach using physiotherapeutic methods at the 2nd and 3rd stages of medical rehabilitation.

Conclusion. The growing number of cases of post-COVID syndrome with dysfunctions of various organs and systems requires the development and implementation of therapeutic and rehabilitation interventions in patients who have undergone NCI. The introduction of modern diagnostic technologies, along with the use of methods of physical and rehabilitation medicine, makes it possible to assess and predict the consequences of an NCI and promptly monitor the effectiveness of rehabilitation measures.

Кeywords: new coronavirus infection, post-covid syndrome, rehabilitation, exercise therapy, correction of respiratory function.

А.А. Шевелёв¹, Д.В. Ковлен¹, Ю.Ш. Халимов^{1, 2}, А.Н. Кучмин¹, Д.А. Галактионов¹

¹ ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

² ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

По итогам 2021 года количество случаев COVID-19 во всем мире превысило 300 млн, более 5 млн человек скончались (по данным Интерфакс)[1]. Клинические проявлений новой коронавирусной инфекции (НКИ) разнообразны [1][2]. У большого количества пациентов, страдающих НКИ, отмечено затяжное поражение многих органов или систем, включая легкие, сердце, головной мозг, почки и сосудистую систему[3].

Органные нарушения обусловлены тяжелыми воспалительными реакциями, тромботической микроангиопатией, венозной тромбоэмболией и недостаточной оксигенацией. В некоторых случаях поражение легких и других органов оказывается стойким даже у тех пациентов, у которых НКИ протекала с маловыраженной симптоматикой [2–6]. Но наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции являются вирусные поражения легких, которые у 3–4% пациентов осложняются развитием острого респираторного дистресс-синдрома [1][4], что обусловливает актуальнось темы обзора. Мы сделали акцент на подходах к применению ряда методов физиотерапии с целью коррекции и восстановления нарушений функций органов дыхания у больных, перенесших НКИ.

Известно, что промежуток от начала заболевания до клинического выздоровления при легком течении НКИ составляет приблизительно 2 недели, а выздоровление у пациентов с тяжелой или крайне тяжелой степенью занимает от 3 до 6 недель. Симптомы после перенесенной НКИ сохраняются в течение нескольких недель или даже месяцев, а у некоторых пациентов — на протяжении всего периода наблюдения [4].

В настоящее время вошел в употребление термин «постковидный синдром» для обозначения длительно сохраняющейся полиморфной остаточной симптоматики[5]. Тем не менее четкие критерии того, что представляет собой постковидный синдром, пока не разработаны. Удобным можно считать следующее определение: «постковидный синдром — полисимптомный комплекс последствий перенесенной инфекции», который, как и само заболевание НКИ, изучен недостаточно [7].

После завершения острого инфекционного процесса отдельные симптомы и клинические признаки, характерные для НКИ, сохраняются более 4 недель или рецидивируют после первоначального их исчезновения. Следует отметить, что длительно сохраняющиеся симптомы и клинические проявления заболевания могут появляться независимо от тяжести перенесенной НКИ. В некоторых случаях возникает синдром мультисистемного воспаления и формируются иммунопатологические состояния, которые патогенетически связаны с длительным течением таких последствий НКИ, как легочный фиброз и инфекционный миокардит [4, 5].

В клинической практике дифференциальная диагностика симптомов, вызванных состояниями после перенесенной НКИ, или постковидный синдром, нередко вызывает затруднения в связи с возможным появлением неспецифических симптомов фоновой и сопутствующей соматической патологии, особенно у полиморбидных пациентов[6].

К наиболее частым клиническим симптомам, обусловленным проявлениями НКИ, относят выраженную общую слабость, астенизацию и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Кроме того, общесоматические нарушения после перенесенной НКИ могут включать в себя последствия агрессивной фармакотерапии и осложнения медицинских вмешательств, например стеноз трахеи при длительной интубации.

Клиническое течение постковидного синдрома обычно индивидуально и варьирует в зависимости от тяжести перенесенной инфекции, возраста, сопутствующих заболеваний и проводимого лечения. Наиболее частыми симптомами и состояниями, встречающимися в постковидном периоде и связанными с дыхательной системой, являются одышка, дыхательная недостаточность, полипноэ после физической нагрузки, непродуктивный кашель, апноэ сна, легочный фиброз, отделение мокроты, нарушение секреторной функции эпителия бронхов, бронхо-обструктивные нарушения, боль или дискомфорт в груди.

В настоящее время для диагностики постковидного синдрома целесообразно выполнение контрольного обследования пациента, переболевшего НКИ, при его посещении медицинской организации в рамках диспансерного наблюдения. При осмотре врач уточняет данные анамнеза заболевания и оцениваемого периода реконвалесценции, определяет существующие симптомы и хронологию их появления, наличие осложнений, сопутствующих постковидному синдрому; тяжесть симптоматики НКИ и постковидного синдрома, сопутствующую патологию и степень влияния коронавирусной инфекции на ее течение.

Пациенты после острого периода НКИ должны быть обследованы для планирования индивидуальной программы медицинской реабилитации и оценки безопасности этих реабилитационных мероприятий[7].

Рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований для уточнения возможных методик коррекци постковидного синдрома и, в дальнейшем, для контроля изменений (их объем и кратность определяются в рамках диспансерного наблюдения и по показаниям):

• общеклиническое исследование крови (расширенное);
• оценка активности печеночных ферментов, содержания электролитов, креатинина и мочевины в крови;
• определение активности общей креатинкиназы (и МВ-фракции), уровней тропонина, ферритина, СРБ, D-димера, натрийуретического пептида B-типа, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы;
• измерение уровня витамина D (дефицит или малый уровень этого витамина обусловливает сложность и длительность протекания постковидного синдрома);
• общеклиническое исследование мочи, определение суточной потери белка, содержания мочевины, калия, натрия в моче.

Инструментальная диагностика при постковидном синдроме с акцентом на органы дыхания в обязательном порядке включает в себя обзорную рентгенографию груди, спирографию и ЭКГ. Дополнительно возможно назначение УЗИ плевральных полостей, УЗИ сердца, суточного мониторирования электрокардиограммы и АД, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если в остром периоде заболевания пациент нуждался в кислородотерапии, то дополнительное обследование ему назначают примерно через 5 недель после завершения стационарного лечения. Рентгенографию груди выполняют через 3 месяца, а также оценивают риски возникновения тромботических осложнений.

При обнаружении регулярной одышки больного направляют для диагностики скрытой гипоксии. Некоторым переболевшим целесообразно рекомендовать самостоятельный контроль сатурации крови кислородом при помощи пульсоксиметра на протяжении нескольких дней. Альтернативой является тест, который заключается в оценке пульса и частоты дыхания в покое и после выполнения физических упражнений в течение 1 минуты.

Так как динамика рентгенологических изменений в легких при НКИ значительно отстает от изменений клинической картины и лабораторных показателей, критерием выписки из стационара будет совокупность основных клинико-лабораторных критериев выздоровления.

Положительная динамика заключается в отсутствии новых участков инфильтративных изменений легочной паренхимы, обратном развитии ранее визуализированных участков воспалительных изменений через зоны «матового стекла» и/или поствоспалительные интерстициальные изменения, отсутствии ассоциированного с COVID-19 плеврального выпота. Морфологическими субстратами поствоспалительных интерстициальных изменений становятся пневмофиброз, ателектазы и коллапс легочных альвеол, данные изменения могут визуализироваться до 6 месяцев и более после выписки из стационара.

Разрешение коронавирусной пневмонии с большим объемом поражения легочной паренхимы (КТ-3, КТ-4) сопровождается формированием выраженных фиброзных изменений с медленным обратным развитием. Это поствоспалительное повреждение имеет значительный объем и уменьшает жизненную емкость легких.

При решении вопроса о необходимости контрольных лучевых исследований необходимо ориентироваться на максимальный объем поражения легочной паренхимы, а в том случае, если КТ не выполнялась ранее, — на степень тяжести заболевания (показания при тяжелом и крайне тяжелом течении НКИ). При выполнении контрольных исследований предпочтение следует отдавать КТ органов грудной клетки. При максимальном объеме поражения (КТ-3 и КТ-4) контрольные лучевые исследования нужно повторно выполнять через 8, 16 и 24 недели. При меньшем объеме поражения контрольные лучевые исследования целесообразно назначать только при наличии нарушений функции внешнего дыхания.

Основной целью контрольных лучевых исследований органов грудной клетки является оценка динамики обратного развития поствоспалительных интерстициальных изменений для определения необходимости назначения/корректировки антифибротической терапии.

Для дифференциальной диагностики одышки, оценки характера, выраженности поражения легочной ткани и их динамики при недоступности КТ легких целесообразно использовать УЗИ легких. КТ грудной клетки при подозрении на тромбоз легочных артерий следует дополнять КТ-ангиографией легких.

Дополнительные консультации профильных специалистов назначают, основываясь на обнаруженных нарушениях.

При выявлении явных признаков постковидного синдрома, сопровождающихся умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем, пациент направляется на стационарное обследование для исключения осложнений (тяжелой гипоксемии, мультисистемного воспалительного синдрома, формирования тромботических осложнений и пр.).

Больные, имеющие выраженные фиброзные изменения в легких как следствие перенесенной НКИ могут иметь повышенный риск туберкулеза, поэтому у них нужно выполнять стандартные тесты для исключения туберкулезной инфекции.

На основании комплексной оценки функционального состояния органов и систем пациентов, перенесших НКИ, с учетом заключения соответствующих профильных медицинских специалистов лечащий врач составляет индивидуальные рекомендации по реабилитации.

Задачами респираторной реабилитации при постковидном синдроме являются уменьшение одышки, улучшение вентиляции и эластичности легочной ткани, бронхиального клиренса; восстановление нормального тонуса дыхательных мышц, особенно силы и выносливости вспомогательной дыхательной мускулатуры и функции диафрагмы; восстановление правильного паттерна дыхания.

На раннем этапе реабилитации после перенесенной НКИ важно не допустить перегрузки респираторной системы и увеличения рисков повреждения легких[8]. Применение перечисленных методов респираторной реабилитации позволяет воздействовать на все звенья дыхательной системы. Однако эксперты рекомендуют учитывать этап медицинской реабилитации и к выбору интенсивности и объема дыхательных и физических упражнений подходить осторожно [7][9]. Задачи и средства физической реабилитации (ЛФК) пациентов после перенесенной НКИ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Задачи и средства физической реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции [7][10]

В программу респираторной реабилитации лиц, перенесших НКИ, рекомендовано включать дренажные/дыхательные/вентиляционные комплексы и дыхательные техники[11].

1. Обучение пациента правильному дыхательному паттерну с целью восстановления полноценного дыхательного цикла.
2. Контролируемое глубокое (нижнегрудной тип дыхания/диафрагмальное дыхание) и медленное дыхание с расширением грудной клетки и разведением плеч (мышцы плеча и шеи во время тренировки должны быть расслабленными).
3. Статические дыхательные упражнения для тренировки определенного типа дыхания (верхне-, средне- и нижнегрудного/диафрагмального) с целью улучшения вентиляции разных отделов легких.
4. Тренинг инспираторных мышц для улучшения вентиляционно-перфузионных отношений и оксигенации: статическое диафрагмальное дыхание для тренировки основной инспираторной мышцы — диафрагмы; дыхательные динамические упражнения с тренировкой вдоха; дыхательные тренажеры для тренировки инспираторных мышц; физические упражнения (статические и динамические) для верхней группы мышц, участвующих в акте дыхания.
5. Дыхательные динамические упражнения с вовлечением в акт дыхания мышц пояса верхних конечностей, туловища, нижних конечностей и т. д. подбирают индивидуально под контролем сатурации кислорода.
6. Дыхательные динамические упражнения с локализованным воздействием на разные доли легких (управляемое или локализованное дыхание) для активации вспомогательной дыхательной мускулатуры и улучшения вентиляции отдельных долей легкого.
7. Методики санации дыхательных путей (большинство из методов, особенно аппаратные, применяются осторожно, на поздних сроках и строго по показаниям: у пациентов с мокротой и нарушением ее отделения, сопутствующими заболеваниями легких — ХОБЛ, бронхиальной астмой и т. д.).
8. Вибрационно-перкуссионная терапия — использование высокочастотной осцилляции грудной клетки совместно с компрессией для восстановления вентиляционной способности легких, улучшения дренажной функции бронхов, уменьшения фиброзных изменений.
9. Нейромышечная электрическая стимуляция (НМЭС) скелетных мышц для определенной категории пациентов: очень ослабленных, с атрофией мышц нижних конечностей из-за вынужденной гипо- или адинамии. НМЭС применима у больных без сознания, длительно находящихся на ИВЛ (в этом случае происходит стимуляция межреберных мышц и диафрагмы).
10. Упражнения на мышечное растяжение грудной клетки и поддержание ее гибкости (стретчинг-методы) для расширения объема грудной клетки (но не объема легких) и вовлечения в процесс дыхания нижних отделов легких с целью увеличения жизненной емкости и улучшения их функции.
11. Специальные дыхательные упражнения сочетаются с упражнениями для тренировки основных мышц верхних и нижних групп (конечностей) на раннем этапе медицинской реабилитации в соотношении 2 : 1, далее 1 : 1 и на более позднем этапе 1 : 2. Упражнения, тренирующие силу периферических мышц, чередуются с упражнениями на расслабление мышц пояса верхних конечностей, шеи, лица, рук, ног и туловища.

Дыхательные тренажеры для тренировки инспираторных мышц рекомендуется применять со II этапа медицинской реабилитации [7][12].

На раннем этапе медицинской реабилитации пациентов с НКИ комплекс дыхательной гимнастики состоит из 4–5 упражнений, число которых постепенно увеличивается до 10–12. Продолжительность одного занятия ЛФК: на I этапе — от 5–10 мин при тяжелом течении до 15–20 мин при легком течении НКИ с постепенным увеличением к III этапу до 30–45 мин у всех пациентов.

При использовании фармакотерапевтических методов в программе восстановления нарушенной функции органов дыхания при постовидном синдроме предпочтение отдается следующим группам препаратов: противокашлевым средствам (бутамирату, ренгалину, гвайфенезину), бронхолитикам, ингаляциям β-адреномиметиков, ингаляционным ГКС, муколитикам (N-ацетилцистеину), бовгиалуронидазе азоксимер (Лонгидазе) совместно с малыми дозами ГКС или изолированно, антиоксидантам и витаминам, курсовомк ингаляционному применению гелий-кислородной смеси. Антибактериальная терапия назначается строго по показаниям с учетом результатов посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

При постковидном синдроме назначают симптоматические препараты по индивидуальным показаниям. При гипертермии, особенно при плохой переносимости лихорадки, принимают парацетамол или ибупрофен. Использование жаропонижающих средств на постоянной основе не показано в связи с частым развитием побочных эффектов. Предпочтительно применение НПВП в виде ректальных свечей. Следует ограничивать прием в качестве жаропонижающих средств препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола натрия и нимесулида.

Большинству переболевших НКИ, в том числе и с постковидным синдромом, показано применение про- и пребиотиков для восстановления микробиоциноза кишечника, а также опосредованного улучшения метаболических показателей и иммунитета. Используются препараты, в состав которых входят различные штаммы лакто- и бифидобактерий [8].

При неврологических нарушениях, психоэмоциональных расстройствах рекомендуются седативные средства, препараты с содержанием незаменимых аминокислот. Традиционно в лечении астенического синдрома применяются препараты, улучшающие мозговой метаболизм: пирацетам, фонтурацетам, аминомасляная кислота, фенотропил, холина альфосцерат, препараты липоевой кислоты, глицин. При всех типах астении независимо от этиологии назначают неспецифическую медикаментозную терапию, которая включает препараты, имеющие антистрессовый, адаптогенный и антиоксидантный эффекты, улучшающие энергетические процессы.

При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтительно использовать холекальциферол, который обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Препараты витамина D назначают индивидуально каждому больному в соответствии со схемами лечения дефицита и недостаточности витамина D [7–9][13].

Для улучшения метаболизма скелетной мускулатуры и миокарда показаны препараты калия, магния (например, калия-магния аспарагинат, оротат магния), инозина (Рибоксин), мельдония (Милдронат), фосфокреатин [7][14].

В подавляющем большинстве случаев пациентам после перенесенной средне-тяжелой или тяжелой НКИ рекомендовано продолжение приема прямых пероральных антикоагулянтов.

Методы немедикаментозной коррекции реконвалесцентов включают лечебные физические факторы, массаж и ЛФК-методы психологической коррекции, нутритивную поддержку, использование технических средств реабилитации (по показаниям). При немедикаментозной коррекции респираторных проявлений постковидного синдрома применятся следующие методы:

• бронходренирующие (СРАР-терапия, позиционный и постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж, синусоидальные модулированные токи, массаж грудной клетки, дренажная гимнастика, лечебная гимнастика);
• муколитические (ингаляционная терапия муколитиками, галоингаляционная терапия, дыхательная вибрация);
• вентиляционно-перфузионные (аэротерапия, дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой, полное дыхание йогов, цигун-терапия);
• антигипоксические (дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция с положительным давлением к концу выдоха, длительная малопоточная оксигенотерапия, дозированные физические нагрузки);
• репаративно-регенеративные (инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, пелоидотерапия);
• миостимулирующие (неинвазивная вентиляция легких, высокочастотные осцилляции грудной клетки, чрескожная электростимуляция диафрагмы);
• иммунокорригирующие (гелиотерапия, транскутанное лазерное облучение крови);
• седативные (электросонтерапия, лекарственный электрофорез седативных препаратов на шейно-воротниковую область);
• дефиброзирующие (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез и электрофорез дефиброзирующих препаратов).

В дополнние к перечисленным методам немедикаментозной коррекции респираторных проявлений постковидного синдрома возможно использование физиотерапии, направленной на купирование основных проявлений синдрома, — лечебных физических факторов, в том числе факторов климатотерапии и других природных лечебных физических факторов (тонизирующих, иммуностимулирующих, психокорригирующих, витаминокорригирующих, актопротекторных методов).

К тонизирующим методам относятся лечебный массаж, общая вибротерапия, миоэлектростимуляция, периферическая импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, струевой (Шарко), шотландский и циркулярный душ, жемчужные и вихревые ванны, фитоароматерапия тонизирующими препаратами, интерференцтерапия, транскутанная электронейростимуляция.

Иммуностимулирующие методы включают высокочастотную терапию, лекарственный электрофорез иммуномодуляторов, высокочастотную магнитотерапию тимуса, нормобарическую, интервальную гипокситерапию. Психокорригирующие методы — альфа-массаж, вибромассажная релаксация, центральная неселективная хромотерапия. Витаминостимулирующие методы — это общее СУФ-облучение в субэритемных дозах, актопротекторные — оксигенобаротерапия, талассотерапия и контрастные ванны.

Срели методов, используемых для повышения неспецифической резистентности организма, — круглосуточная аэротерапия, гелиотерапия, общая аэроионотерапия, лекарственный электрофорез адаптогенов.

ЛФК является основным методом восстановления толерантности к физической нагрузке и активности пациента и должна быть адекватна его функциональному состоянию, не вызывать болевые ощущения и дискомфорт [7][15]. Известно, что применение комплекса ЛФК в остром периоде НКИ снижает потребность в кислородной поддержке у пациентов с дыхательной недостаточностью, в том числе благодаря уменьшению частоты перевода на ИВЛ, и ускоряет выздоровление [10].

Пациенты с постковидным синдромом могут использовать различные способы повышения толерантности к физическим нагрузкам. Индивидуальная программа физической реабилитации больных с нарушением толерантности к физическим нагрузкам должна обязательно включать физические упражнения. Физические тренировки на II и III этапах медицинской реабилитации у пациентов при разном клиническом течении НКИ[16] следующие: лечебная гимнастика, аэробные тренировки, терренкур, тренировки с отягощениями, тренировка устойчивости (баланса), биоуправляемая механокинезиотерапия.

К выбору интенсивности и объема дыхательных и физических упражнений и иных физиотерапевтических методов необходимо подходить осторожно, особенно в начале реабилитации, так как состояние двигательного и функционального дефицита у пациентов после перенесенной НКИ может сохраняться длительно, что является противопоказанием к назначению некоторых видов реабилитации (табл. 2) [7][17].

Таблица 2. Противопоказания к физической реабилитации и расширению режима двигательной активности на II и III этапах медицинской реабилитации пациентов после новой коронавирусной инфекции [7][18]

* Учитывать прием β-адреноблокаторов.

У пациентов с НКИ, сопровождавшейся дыхательной недостаточностью, особенно находившихся на ИВЛ, формируется посттравматический стрессовый синдром, выявляемый посредством шкалы оценки влияния травматического события IES-R (Impact of Events Scale-Revised) [11][19]. Сложности возникают и при прекращении респираторной поддержки из-за формирования психологической зависимости от дыхательной аппаратуры.

При наличии когнитивных нарушений необходимо проводить когнитивные тренинги, когнитивно-поведенческую терапию, аутогенные тренировки с элементами гипноза, арт-терапию и др. В целом в психологической помощи и поддержке нуждаются практически все пациенты после перенесенных тяжелых и среднетяжелых форм НКИ.

Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на всех этапах лечения НКИ важно осуществлять адекватную нутритивную поддержку. В рамках модульного комплексного подхода к медицинской реабилитации пациентов, перенесших НКИ, данная поддержка заключается в коррекции изменений вследствие этиотропной терапии (дисбиоза, снижения функциональной активности органов пищеварения) и метаболических нарушений, обеспечении энергетических и пластических потребностей, повышении общей и местной реактивности организма.

Питание и нутритивная поддержка на II и III этапах медицинской реабилитации в зависимости от респираторной терапии включают:

• лечебное питание (основной или какой-либо другой вариант стандартной диеты);
• пероральное энтеральное питание;
• при дисфункции органов ЖКТ — щадящую диету.

Недостаточность питания рекомендуется оценивать с помощью шкалы Mini Nutritional Assessment — простой и полезной в клинической практике методики для измерения нутритивного статуса у пожилых людей [12][20]. C целью выявления пациентов, подверженных риску нарушения нутритивного статуса, следует использовать рассчетную методику Malnutrition Universal Screening Tool, достаточно простую для скрининга пациентов с нутритивным риском, которая показала свою эффективность при применении у взрослых больных в медицинских учреждениях [13][21]. Потребности больного в энергии и белке должны рассчитываться индивидуально [7][22].

Особое внимание необходимо уделить пациентам со старческой астенией, включающей саркопению и нарушения питания, которые в период реконвалесценции переходят на основной или другие варианты стандартной диеты, согласно Приказу Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Широкое применение информационных и коммуникационных технологий в медицинских организациях, а также достижения в области технологий передачи данных позволили разработать программы помощи на основе телемедицины. Эти технологии позволяют распределять медицинские услуги в условиях, когда расстояние является критическим фактором [7, 14, 15][23]. Рекомендуется при наличии технической возможности заменить III этап оказания помощи пациентам после НКИ на дистанционные занятия с применением телемедицинских технологий. Телереабилитация сегодня рассматривается как перспективный путь работы с больными с постковидным синдромом. Удаленно можно оценить состояние пациента, эффекты медицинской реабилитации в режиме реального времени и по графику контрольных точек [14][24].

Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволяет выделить группу лиц с неблагоприятным исходом:

• развитие хронического бронхита;
• формирование выраженного пневмосклероза;
• ухудшение течения хронических заболеваний легких;
• повторная пневмония и частые острые респираторные заболевания;
• клинические признаки вторичного иммунодефицита;
• новообразования в легких.

С этой целью в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки (а в дальнейшем — через 2–5 лет) рекомендованы повторные клинико-рентгенологическое, гематологическое, спирографическое и электрокардиографическое исследования. Возможно использовать карту наблюдения за пациентом после перенесенной НКИ (табл. 3, 4) [16]. Сравнение полученных при контроле показателей с данными при выписке позволяет судить о динамике восстановительных процессов, эффективности назначенных и реализованных медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Таблица 3. Примерная карта наблюдения за пациентом после перенесенной новой коронавирусной инфекции (постковидный синдром) ([16], модификация)

Таблица 4. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов после перенесенной пневмонии [16].

Для самостоятельного проведения реабилитации вне медицинской организации пациенты могут использовать «Рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19», размещенные на сайте ВОЗ (httpss://apps.who.int/iris/handle/10665/333288).

Заключение

В настоящее время в клинической практике возникла необходимость внедрения и использования термина «постковидный синдром» для обозначения длительно сохраняющейся полисиндромной или полиморфной остаточной симптоматики. Растущее число случаев постковидного синдрома с нарушениями функций различных органов и систем требует разработки и проведения лечебных и реабилитационных вмешательств у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКИ).

В целом прогноз течения постковидного синдрома зависит от исходной тяжести НКИ, наличия фоновой патологии, сохранении действия модифицируемых факторов риска и качественного диспансерноого наблюдения, а также своевременности направления реконвалесцента на стационарное обследование и лечение при прогрессировании клинической симптоматики. Пока остается открытым вопрос о критериях диагностики постковидного синдрома.

Внедрение современных технологий диагностики наряду с применением широкого арсенала методов физической и реабилитационной медицины позволяет оценивать и прогнозировать последствия перенесенной НКИ и оперативно контролировать эффективность реабилитационных мероприятий. Высокоэффективные реабилитационные методы, применяемые в пульмонологии, позволяют восстанавливать нарушенные функции органов дыхания, на всех этапах медицинской реабилитации пациента с различными проявлениями постковидного синдрома, позволяет сократить сроки стаионарного лечения, а также способствовать профилактике различных осложнений в дальнейшем и снижению риска инвалидизации.

[1] Информационная группа «Интерфакс». URL: httpss://www.interfax.ru/world/815687 (дата обращения — 20.01.2022).

[2] Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13.1. (09.11.2021)» (утв. Минздравом России). URL: httpss://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ai/doc/1151/attach/vmr_COVID-19_V13.1_09-11-2021.pdf (дата обращения — 20.01.2022).

[3] Там же.

[4] Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой короновирусной инфекции (COVID 19)» Версия 2 (31.07.2020 г.). URL: httpss://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ai/doc/461/attach/28052020_Preg_COVID-19_v1.pdf (дата обращения — 20.01.2022).

[5] Воробьёв П.А., ред. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 7–8: 3–96. DOI: 10.26347/1607-2502202107-08003-096

[6] Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19: особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации. Консенсус экспертов Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, Российского кардиологического общества, Российского респираторного общества, Союза реабилитологов России, Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(5): 4487. DOI: 10.15829/1560- 4071-2021-4487

[7] Воробьёв П.А., ред. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19…

[8] Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19…

[9] Там же.

[10] Там же.

[11] Там же.

[12] Там же.

[13] Там же.

[14] Там же.

[15] Там же.

[16] Там же.

[17] Там же.

[18] Там же.

[19] Там же.

[20] Там же.

[21] Там же.

[22] Там же; Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (редакция от 24.11.2016 г.); Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “диетология”»; Приказ Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Порядок обеспечения пациентов лечебным питанием».

[23] Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19…

[24] Там же.

1. Чикина С.Ю., Бровко М.Ю., Роюк В.В. и др. Нетипичное течение новой коронавирусной инфекции COVID-19 с поздним повышением уровня С-реактивного белка (клинические наблюдения). Пульмонология. 2020; 30(5): 709–14. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-709-714
2. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020; 5(7): 802–10. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.0950
3. Wu Cю, Chen Xю, Cai Yю et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internю 2020; 180(7): 934–43. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994
4. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и др. Клинические особенности постковидного периода. Результаты международного регистра «Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)». Предварительные данные (6 месяцев наблюдения). Российский кардиологический журнал. 2021; 26(10): 4708. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4708
5. Сердюков Д.Ю., Родичев Н.С., Третьякова А.А. Состояние органов системы кровообращения, дыхания и гемостаза у военнослужащих МО РФ, перенесших коронавирусную пневмонию, в отдаленном восстановительном периоде. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2021; 40(3): 27–32. DOI: 10.17816/rmmar77051
6. Gupta A., Madhavan M.V., Sehgal K. et al. Extrapulmonary manifes-tations of COVID-19. Nat. Med. 2020; 26: 1017–32. DOI: 10.1038/s41591-020-0968-3
7. Тришкин Д.В., ред. Лечение и реабилитация военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации с постковидным синдромом. М.; 2021. 96 с.
8. Гречко А.В., Евдокимов Е.А., Котенко О.Н. и др. Нутритивная поддержка пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Клиническое питание и метаболизм. 2020; 1(2): 56–91. DOI: 10.17816/clinutr42278
9. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016; 62(4): 60–84. DOI: 10.14341/probl201662460-84
10. Лядов К.В., Конева Е.С., Полушкин В.Г. и др. Дыхательная реабилитация у больных вирусной пневмонией на фоне новой коронавирусной инфекции. Пульмонология. 2020; 30(5): 569–76. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-569-576
11. Vanaken L., Scheveneels S., Belmans E. et al. Valida-tion of the Impact of Event Scale With Modifications for COVID-19 (IES-COVID19). Front. Psychiatry. 2020; 11: 738. DOI: 10.3389/fpsyt.2020.00738
12. Vellas B., Villars H., Abellan G. et al. Overview of the MNA — its history and challenges. J. Nutr. Health Aging. 2006; 10(6): 456–63; discussion 463–5.
13. Chao P.C., Chuang H.J., Tsao L.Y. et al. The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and a nutrition education program for high risk cancer patients: strategies to improve dietary intake in cancer pa-tients. Biomedicine (Taipei). 2015; 5(3): 17. DOI: 10.7603/s40681-015-0017-6
14. Ambrosino N., Makhabah D.N., Sutanto Y.S. Tele-medicine in respirato-ry diseases. Multidiscip. Respir. Med. 2017; 12: 9. DOI: 10.1186/s40248-017-0090-7
15. Seid A.A., Aychiluhm S.B., Mohammed A.A. Effectiveness and feasibility of telerehabilitation in patients with COVID-19: a protocol for a sys-tematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022; 12(1): e058932. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-058932
16. Дюсупова А.А., Жунусов Е.Т., Беляева Т.М. и др. Основные принципы реабилитации при пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Семей: НАО «Медицинский университет Семей»; 2020. 46 с.