Случай эндоскопической диагностики и лечения циркулярной протяженной LST прямой кишки с последующим развитием и поэтапной дилатацией рубцовой стриктуры

Вестник терапевта № 2 (47), 2020. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Ивинская Ольга Владимировна ⸻ врач-эндоскопист КГБУЗ «КДЦ «Вивея» Минздрава Хабаровского края; ассистент кафедры онкологии, хирургии и эндоскопии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Запарина, д. 83. E-mail: olgaivin@rambler.ru

Пырх Александр Владимирович ⸻ к. м. н., заведующий отделением эндоскопии КГБУЗ «КДЦ «Вивея» Минздрава Хабаровского края; доцент кафедры онкологии, хирургии и эндоскопии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Запарина, д. 83. E-mail: docavp@rambler.ru

Агапов Михаил Юрьевич ⸻ д. м. н., заведующий эндоскопическим отделением СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». 198255, Россия, г. Санкт-Петербург, пр-т Ветеранов, д. 56. E-mail: misha_agapov@mail.ru

Цель статьи: описать особенности эндоскопической диагностики и лечения протяженной циркулярной LST прямой кишки с последующим развитием рубцовой стриктуры и ее успешной баллонной дилатации на примере клинического случая.

Основные положения. Протяженность и циркулярный вид стелющегося образования определяют технические трудности и длительность эндоскопического удаления, а также являются причиной формирования рубцовой стриктуры прямой кишки. Методом выбора лечения рубцовой стриктуры прямой кишки является поэтапная баллонная дилатация. В статье приведен клинический случай эндоскопической диагностики и лечения циркулярной протяженной LST прямой кишки с последующим развитием и поэтапной дилатацией рубцовой стриктуры.

Заключение. Развитие рубцовой стриктуры прямой кишки при выполнении эндоскопической диссекции ⸻ закономерное осложнение, развивающееся у большинства пациентов, которое обусловлено циркулярным протяженным поражением слизистой и может быть успешно разрешено посредством баллонной дилатации. Выполнение баллонной дилатации ⸻ простой, безопасный, эффективный метод, позволяющий избежать дальнейшей операции.

Вклад авторов: Ивинская О.В. — обследование и лечение пациента, разработка дизайна статьи, проверка критически важного содержания, написание текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; Агапов М.Ю. — обследование и лечение пациента, проверка критически важного содержания; Пырх А.В. — обследование и лечение пациента, проверка критически важного содержания.

Введение

Опыт эндоскопического удаления крупных колоректальных поверхностных опухолевых образований уже настолько велик, что практически любое поражение без массивной подслизистой инвазии может быть излечено эндоскопически [1]. Безопасность и эффективность экспертной колоректальной диссекции были установлены при больших поражениях в целом [2]. Однако даже в экспертных центрах частота встречаемости циркулярных или полуциркулярных аденом невелика, в связи с чем существует мало опубликованных данных об эндоскопическом лечении этих поражений [3].

По литературным данным, стеноз после ESD наблюдается у 50–90% пациентов после циркулярной резекции [4–7]. В связи с этим проблема развития стриктур как закономерного следствия эндоскопического удаления циркулярного протяженного образования является крайне актуальной.

Стеноз в данном случае обусловлен рубцовыми процессами с замещением эпителия фиброзной тканью. Через месяц после диссекции могут появиться клинические признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Эндоскопическим признаком сформировавшейся стриктуры является невозможность завести 12-миллиметровый гибкий эндоскоп за зону сужения [8, 9].

Технические сложности и снижение качества жизни при выполнении хирургической операции таким пациентам делают эндоскопический способ лечения рубцовых стриктур предпочтительным.

Приводим описание клинического случая эндоскопической диагностики и лечения циркулярной протяженной LST прямой кишки с последующим развитием и поэтапной дилатацией рубцовой стриктуры.

Клинический случай

В декабре 2019 года в эндоскопическое отделение КГБУЗ КДЦ «Вивея» обратился пациент З., 62 лет, с жалобами на запоры, беспокоящие его на протяжении трех последних лет.

При диагностической плановой колоноскопии выявлено стелющееся образование гранулярного смешанного типа (LST-G-NM) протяженностью от внутреннего ануса до средней трети прямой кишки (до 10–11 см) (тип 2 по классификации NICE) (рис. 1, 2).

Рис 1. LST-G-NM. Ретроградный осмотр. Здесь и далее иллюстрации авторов

Рис. 2. LST-G-NM, тип 2 по классификации NICE. Осмотр в режиме NBI

При МРТ малого таза от 24.12.2019 года выявлена опухоль прямой кишки без признаков инвазии в мышечный слой, лимфатические узлы не увеличены.

В нашем распоряжении имелись три варианта удаления данного образования (табл.).

Таблица. Возможные варианты удаления образования

Виды удаления Радикальность Качество жизни пациента
EMR +
ESD + +
Экстирпация прямой кишки +

Радикальность удаления образования хирургическим методом не вызывает сомнений, но с учетом локализации проксимального края образования в области внутреннего ануса, его протяженности и циркулярного распространения оперативное лечение свелось бы к экстирпации прямой кишки с формированием колостомы и значительному ухудшению качества жизни пациента.

Радикальность при выполнении ЕМR вызывала серьезные сомнения, т. к. даже тремя блоками вряд ли удалось бы удалить столь значительное образование.

Было принято решение об удалении методом диссекции в подслизистом слое, что позволяло сохранить кишку и радикально удалить образование.

17.02.2020 года пациенту выполнена циркулярная диссекция образования единым блоком в пределах видимо здоровых тканей. Положительную роль в удалении образования сыграло отсутствие фиброза. Длительность удаления составила более 10 часов (рис. 3, 4).

Рис. 3. Осмотр слизистой после выполнения диссекции

Рис. 4. Ретроградный осмотр слизистой после выполнения диссекции

При гистологическом исследовании удаленного образования верифицирована зубчатая аденома прямой кишки с дисплазией низкой степени (рис. 5).

Рис. 5. Зубчатая аденома прямой кишки с дисплазией низкой степени

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная и симптоматическая инфузионная терапия.

С целью профилактики образования рубцовой стриктуры назначена гормональная терапия: глюкокортикостероиды в виде пены по схеме в течение 1 месяца.

При контрольной колоноскопии через месяц после ESD стеноз не обнаружен. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на затруднение дефекации. При колоноскопии выявлена рубцовая стриктура на 7 см от ануса протяженностью около 2,5 см, не проходимая стандартным аппаратом 12,8 мм (рис. 6). Принято решение о выполнении баллонной дилатации стриктуры.

Рис. 6. Рубцовая стриктура на 7 см от ануса

За 10 месяцев произвели 5 сеансов поэтапной дилатации просвета трехступенчатыми баллонами от 12 мм до 18 мм в диаметре. Осложнения в процессе дилатации не наблюдались.

При осмотре 07.12.2020 года (через 2 месяца после последнего сеанса дилатации) просвет был свободно проходим колоноскопом диаметром 14 мм (рис. 7, 8). Жалоб пациент не предъявляет.

Рис. 7. Просвет кишки после 5 сеансов дилатации

Рис. 8. Просвет кишки при контрольном осмотре через 2 месяца после последнего сеанса дилатации

Заключение

Развитие рубцовой стриктуры прямой кишки при выполнении эндоскопической диссекции ⸻ закономерное осложнение, развивающееся у большинства пациентов, которое обусловлено циркулярным протяженным поражением слизистой и может быть успешно разрешено посредством баллонной дилатации. Выполнение баллонной дилатации ⸻ простой, безопасный, эффективный метод, позволяющий избежать дальнейшей операции.

  1. Ma M.X., Bourke M.J. Complications of endoscopic polypectomy, endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the colon. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2016; 30(5): 749–67. DOI: 10.1016/j.bpg.2016.09.009
  2. Hassan C., Repici A., Sharma P. et al. Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. 2016; 65(5): 806–20. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-308481
  3. Emmanuel A., Ghosh A., Lapa C. et al. Endoscopic resection of colorectal circumferential and near-circumferential laterally spreading lesions: outcomes and risk of stenosis. Int. J. Colorectal Dis. 2019; 34(5): 829–36. DOI: 10.1007/s00384-019-03254-w
  4. Ohara Y., Toyonaga T., Tanaka S. et al. Risk of stricture after endoscopic submucosal dissection for large rectal neoplasms. Endoscopy. 2016; 48(1): 62–70. DOI: 10.1055/s-0034-1392514
  5. Abe S., Sakamoto T., Takamaru H. et al. Stenosis rates after endoscopic submucosal dissection of large rectal tumors involving greater than three quarters of the luminal circumference. Surg. Endosc. 2016; 30(12): 5459–64. DOI: 10.1007/s00464-016-4906-x
  6. Hayashi T., Kudo S.-E., Miyachi H. et al. Management and risk factor of stenosis after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms. Gastrointest. Endosc. 2017; 86(2): 358–69. DOI: 10.1016/j.gie.2016.11.032
  7. Rex D.K., Hassan C., Dewitt J.M. Colorectal endoscopic submucosal dissection in the United States: why do we hear so much about it and do so little of it? Gastrointest. Endosc. 2017; 85(3): 554–8. DOI: 10.1016/j.gie.2016.09.015
  8. Fasth S., Hedlund H., Svaninger G. et al. Autosuture of low colorectal anastomosis. Acta Chir. Scand. 1982; 148(6): 535–9.

9. Aston N., Owen W., Irving J. Endoscopic balloon dilatation of colonic anastomotic strictures. Br. J. Surg. 1989; 76(8): 780–2. DOI: 10.1002/bjs.1800760804

Ивинская О.В, Агапов М.Ю., Пырх А.В. Случай эндоскопической диагностики и лечения циркулярной протяженной LST прямой кишки с последующим развитием и поэтапной дилатацией рубцовой стриктуры // Вестник терапевта: сетевое издание. 2020. № 2 (47). URL: (дата обращения: дд.мм.гггг)

Предыдущая статья


Возможности холодной петлевой полипэктомии при амбулаторной колоноскопии

Цель исследования: оценить технические возможности, безопасность и нежелательные явления при выполнении холодной петлевой пол...

Читать

Следующая статья


Анизакидоз желудка

Введение Анизакидоз желудка (анизакиаз) - паразитарное заболевание, впервые опис...

Читать

Наверх