Симптомы и признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных хронической сердечной недостаточностью

Цель обзора: анализ и обобщение современных данных о поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Основные положения. Поражение ЖКТ в большинстве случаев сопутствует ХСН, угрожая тяжелыми осложнениями, увеличивая сроки и расходы на стационарное лечение. Большинство пациентов с ХСН имеют симптомы диспепсии, распространенность и выраженность которых коррелирует с тяжестью состояния. Вместе с тем, симптомы со стороны пищеварительной системы нередко недооцениваются на фоне тяжелого общего состояния пациента. Более тяжелая эндоскопическая картина у больных ХСН сопровождается менее выраженными симптомами в сравнении с пациентами без ХСН. Симптомы и признаки гастроинтестинальной дисфункции у данной категории пациентов отражают коморбидность, вторичное поражение ЖКТ на фоне ХСН и заболеваний, лежащих в ее основе, а также побочные действия лекарственных препаратов.

Заключение. Анализ современных данных о поражении ЖКТ при ХСН показал возможность улучшения прогноза, уменьшения стоимости и сроков стационарного лечения больных ХСН при рациональной организации клинического и эндоскопического обследования.

Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, кишечник, сердечная недостаточность, эндоскопия

Саликова С.П., Власов А.А., Гриневич В.Б., Пятченков М.О., Головкин Н.В., Ястребов П.С. Симптомы и признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных хронической сердечной недостаточностью // Вестник терапевта. 2022. № 1 (52). URL: https://therapyedu.su/statyi/simptomy-i-priznaki-porazhenija-zheludochno-kishechnogo-trakta-u-bolnyh-hronicheskoj-serdechnoj-nedostatochnostju/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Symptoms and signs of gastrointestinal tract disease in patients with Chronic Heart Failure

Salikova S.P¹., Vlasov A.A¹., Grinevich V.B¹., Pyatchenkov M.O¹., Golovkin N.V.²

¹Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia

²St. Petersburg City hospital of Saint George, St. Petersburg, Russia

Abstract

The purpose of the review is to analyze and summarize current data on gastrointestinal (GI) disease in Chronic Heart Failure (CHF).

The main provisions. Gastrointestinal disease in most cases accompanies CHF, threatening severe complications, increasing the time and cost of inpatient treatment. Most patients with CHF have symptoms of dyspepsia, the prevalence and severity of which correlates with the severity of the condition. At the same time, symptoms from the digestive system are often underestimated against the background of the patient's severe general condition. A more severe endoscopic picture in patients with CHF is accompanied by less pronounced symptoms in comparison with patients without CHF. Symptoms and signs of gastrointestinal dysfunction in this category of patients reflect comorbidity, secondary gastrointestinal tract damage against the background of CHF and underlying diseases, as well as side effects of medications.

Conclusion. Analysis of modern data on gastrointestinal disease in CHF has shown the possibility of improving the prognosis, reducing the cost and timing of inpatient treatment of patients with CHF with the rational organization of clinical and endoscopic examination.

Key words: heart failure, gastrointestinal tract, endoscopy, intestines.

С.П. Саликова¹, А.А. Власов¹, В.Б. Гриневич¹, М.О. Пятченков¹, Н.В. Головкин², П.С. Ястребов¹

¹ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

²СПб ГБУЗ Больница Св. Георгия; Россия, г. Санкт-Петербург

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) наблюдаются дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменение качественного и количественного состава его микробиоценоза [1]. В ряде исследований показана роль увеличения проницаемости кишечной стенки, эндотоксинемии, пролиферации грамотрицательных условно-патогенных бактерий и уменьшения пула комменсальной микробиоты кишечника [2] в патогенезе ХСН. Вместе с тем, до настоящего времени не установлены воспроизводимые клинические и инструментальные паттерны, характеризующие поражение ЖКТ у больных ХСН [3].

Цель: анализ и обобщение современных данных о поражении желудочно-кишечного тракта при ХСН.

Материалы и методы: проводили поиск статей в базах данных eLIBRARY.RU и Medline по ключевым терминам ««желудочно-кишечный тракт», «желудок», «тонкая кишка», «толстая кишка», «эндоскопия», «дисфагия», «диспепсия», «запор» в сочетании с термином «сердечная недостаточность» на русском и английском языках. Отбирали статьи, содержащие описание результатов клинической, инструментальной оценки состояния пищевода, желудка, кишечника пациентов, страдающих ХСН. Анализировали используемые авторами методы исследования, сопоставляли полученные результаты.

Клинические симптомы и признаки

Распространенность симптомов со стороны ЖКТ оценивалась на основании  изучения  4 исследований. Было установлено, что жалобы гастроэнтерологического характера отмечались у большинства больных ХСН, что, с одной стороны, обусловлено наличием у данной категории пациентов коморбидной патологии [4], с другой – вторичным поражением ЖКТ на фоне ХСН и заболеваний, лежащих в ее основе, а также побочным действием лекарственных препаратов [5–8].

Таблица 1. Клинические признаки дисфункции ЖКТ у пациентов с ХСН

Исследование Yokota J., 2016 [10] было посвящено изучению распространенности и определению клинического значения у больных ХСН дисфагии, которую в большинстве случаев объясняют  сдавлением пищевода увеличенными камерами сердца и сосудами средостения, синдромом саркопении, нарушением иннервации и влиянием лекарственных препаратов [10]. Данный симптом нередко остается за рамками клинического обследования пациентов с ХСН и ОДСН, хотя он выражен более чем у трети пациентов, ассоциируется с целым рядом неблагоприятных клинико-лабораторных маркеров (таблица 1), увеличением частоты аспирационной пневмонии, ухудшением реабилитационного потенциала пациентов с ОДСН [13]. Для диагностики дисфагии применяется ряд простых методик: повторный тест на глотание слюны с визуальной (пальпаторной) оценкой количества глотательных движений за единицу времени (норма – более 3 раз за 30 секунд) [14]; тест на глотание воды [15]; шкалу качественной и количественной оценок функции глотания (Functional oral intake scale (FOIS), включающей 7 вопросов о возможности пациента принимать пищу [16].

Во многих работах было показано, что более половины пациентов с ХСН имеют симптомы желудочной или кишечной диспепсии (таблица 2), которые чаще встречаются при «сердечной» кахексии и коррелируют с выраженностью эндоскопических и морфологических изменений (таблица 1).

Таблица 2. Распространенность симптомов дисфункции ЖКТ у больных ХСН

С целью подтверждения существования клинико-морфологических параллелей мы приводим основные исследования с включением больных ХСН и желудочно-кишечными симптомами, которым проводилось эндоскопическое и морфологическое обследование (таблица 3, 4).

Таблица 3. Клинические признаки дисфункции ЖКТ у больных ХСН и желудочно-кишечными симптомами

У этой категории пациентов установлено наличие взаимосвязи между признаками застоя по большому кругу кровообращения и выраженностью симптомов [6, 8, 12, 17]. Вместе с тем, обращает на себя внимание, что при сравнении с пациентами без ХСН, направленными на гастродуоденоскопию, у больных ХСН наблюдались менее выраженные клинические проявления при более тяжелой эндоскопической картине, что может свидетельствовать об  изменении порога восприятия при ХСН. Нельзя не отметить отсутствие корреляции между частотой жалоб на боль/изжогу и выявлением видимых изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [7].

Описательный характер представления симптомов в большинстве исследований и применение различных подходов к градации их тяжести создают значительные трудности  в систематизации этих данных. По нашему мнению, для унификации лечебно-диагностических мероприятий (или подходов) должны быть использованы валидизированные инструменты оценки, наиболее простыми из которых являются визуально-аналоговая шкала оценки абдоминальной боли, шкала мимической оценки боли [16], опросники GerdQ для выявления симптомов, связанных с гастроэзофагеальной регургитацией [19], опросник оценки желудочно-кишечных симптомов (GSRS), зарекомендовавший себя при обследовании больных ХСН [11]. Отвечая на вопросы GSRS, пациенты сообщают о тяжести желудочно-кишечных симптомов (дискомфорт, изжога, рефлюкс, боль в эпигастрии, тошнота или рвота, урчание, переполнение после приема пищи, отрыжка, вздутие, изменение частоты стула и формы стула, срочная потребность в дефекации и неполное опорожнение) [20]. В практической работе может быть также применен оригинальный отечественный опросник «7х7» (7 симптомов за 7 дней) [12, 21].

Результаты эндоскопического обследования

Несмотря на частоту гастроинтестинальных жалоб у больных ХСН, определение показаний к проведению фиброгастродуоденоскопии при отсутствии признаков кровотечения [22] в повседневной практике сопряжено с определенным риском различных, чаще сосудистых, осложнений, увеличивающихся с возрастом пациентов [23]. Это обусловливает объективные трудности уточнения истинной распространенности изменений слизистой ЖКТ у больных ХСН. Вместе с тем данные крупного испанского ретроспективного исследования, охватывающего период с 2002 по 2017 гг. и включившего 3891618 госпитализаций по поводу ХСН, свидетельствуют о значительной частоте проведения стационарным пациентам фиброгастродуоденоскопии – 1,32 % и колоноскопии – 1,85 %. Было установлено, что эндоскопические процедуры не сопровождались осложнениями и, кроме того, были связаны с более низкой госпитальной летальностью пациентов [24]. Проведение эндоскопического исследования ассоциировалось с трехкратным снижением риска смерти больных легочной гипертензией при желудочно-кишечных кровотечениях (12,6vs4,5 %, AOR: 0,32, р<0.01) без значимого влияния на стоимость и продолжительность госпитализации [25].

Улучшение прогноза пациентов, включенных в данное исследование, может быть обусловлено своевременным началом терапии после обнаружения соответствующего морфологического субстрата и предотвращением жизнеугрожающих кровотечений и анемии. На сегодняшний день опубликованы результаты нескольких работ по эндоскопической верификации изменений гастродуоденальной зоны у больных ХСН (таблица 4). Показано, что прогрессирование сердечно-сосудистого континуума приводит к значительным изменениям тканевой составляющей микробно-тканевого комплекса кишечника, нарушениям микроциркуляции, воспалительно-атрофическим изменениям слизистой, смещению равновесия защитных и повреждающих факторов слизистой ЖКТ, сопровождающихся значительной частотой эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе ассоциированных с H. pylory. Несмотря на нозологическую самостоятельность данных процессов, поражение слизистой оболочки ЖКТ имеет несомненную патогенетическую связь с развитием ХСН.

Таблица 4. Результаты эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с ХСН

Морфологической основой желудочной диспепсии являются воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые при эндоскопии описывают как «мозаичный узор», утолщение складок, «бледно-серые очаги атрофии», «сероватые участки атрофии с просвечивающим сосудистым рисунком», «рыхлость», «отечность», «гиперемия», «цианотичность», «ранимость» (таблица 4). Учитывая значительную роль лекарственных препаратов в развитии изменений слизистой оболочки, представляется оправданным, с точки зрения унификации заключений, использование шкалы Ланца для полуколичественной оценки выявленных изменений слизистой оболочки [7]. Выраженность эрозивно-язвенных поражений, которые нередко осложняются кровотечениями и могут определять неблагоприятный клинический исход пациентов, ассоциирована с мужским полом, приемом ацетилсалициловой кислоты и тяжестью ХСН [7, 17].

Таким образом, у больных ХСН более чем в половине случаев выявляются симптомы и эндоскопические признаки изменений со стороны ЖКТ, их выраженность коррелирует с тяжестью ХСН и отражает у данной категории пациентов гастроинтестинальную коморбидность, вторичное поражение ЖКТ на фоне ХСН и заболеваний, лежащих в ее основе, а также побочные действия лекарственных препаратов. Грамотная организация клинического и эндоскопического обследования данной категории больных может существенно улучшить их прогноз, сократить стоимость и сроки лечения.

1. Jia QJ, Lyu SC, Zhang JP. [Systematic review of gut microbiota changes in patients with chronic heart failure]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2021 Oct 24;49(10):1012-1019. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.cn112148-20210831-00754. PMID: 34674439.
2. Микробиота кишечника и системное воспаление у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / А. А. Власов, С. П. Саликова, В. Б. Гриневич [и др.] // Кардиология. – 2020. – Т. 60. – № 5. – С. 74-82. – DOI18087/cardio.2020.5.n859.
3. Sandek A, Swidsinski A, Schroedl W, Watson A, Valentova M, Herrmann R, Scherbakov N, Cramer L, Rauchhaus M, Grosse-Herrenthey A, Krueger M, von Haehling S, Doehner W, Anker SD, Bauditz J. Intestinal blood flow in patients with chronic heart failure: a link with bacterial growth, gastrointestinal symptoms, and cachexia. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1092-102. doi: 10.1016/j.jacc.2014.06.1179.
4. Ефремова, Е. В. Проблема коморбидности при хронической сердечной недостаточности / Е. В. Ефремова, А. М. Шутов, Е. О. Бородулина // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2015. – № 4. – С. 46-52.
5. Ойноткинова, О. Ш. Диагностические критерии абдоминальной ишемической болезни и методы коррекции / О. Ш. Ойноткинова // Доказательная гастроэнтерология. – 2017. – Т. 6. – № 1. – С. 9-20. Oinotkinova O Sh. The diagnostic criteria for chronic abdominal ischemia and the methods for its correction. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;6(1):9-20. https://doi.org/10.17116/dokgastro2017619-20.
6. Raja K, Kochhar R, Sethy PK, Dutta U, Bali HK, Varma JS. An endoscopic study of upper-GI mucosal changes in patients with congestive heart failure. Gastrointest Endosc. 2004 Dec;60(6):887-93. doi: 10.1016/s0016-5107(04)02222-9. PMID: 15605002.
7. Cosma, Adriana-Stela, Claudia Bănescu, Simona Mocan, Beáta Balla and Anca Negovan. “Congestive Heart Failure and Upper Digestive Endoscopic Lesions.” Acta Medica Marisiensis 65 (2019): 19 - 24. DOI:2478/amma-2019-0001.
8. Syed Z.E.-A.A., Abdel-Ghany M., Abdel-Wahid L., Attallah K.M. Upper gastrointestinal mucosal changes in patients with congestive heart failure. Poster Presentations (P138), 21st United European Gastroenterology Week, Berlin, Germany, 2013 Abstract Issue United European Gastroenterology Journal. V. 1, № 1S, p. A135–A587. https://doi.org/10.1177/2050640613502900
9. Nordgren, L. Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure / L. Nordgren, S. Sörensen // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. – 2003. – Vol. 2, № 3. – P. 213–217.
10. Yokota J, Ogawa Y, Yamanaka S, Takahashi Y, Fujita H, Yamaguchi N, Onoue N, Ishizuka T, Shinozaki T, Kohzuki M. Cognitive Dysfunction and Malnutrition Are Independent Predictor of Dysphagia in Patients with Acute Exacerbation of Congestive Heart Failure. PLoS One. 2016 Nov 29;11(11):e0167326. doi: 10.1371/journal.pone.0167326. PMID: 27898735; PMCID: PMC5215957.
11. Valentova M, von Haehling S, Bauditz J, Doehner W, Ebner N, Bekfani T, Elsner S, Sliziuk V, Scherbakov N, Murín J, Anker SD, Sandek A. Intestinal congestion and right ventricular dysfunction: a link with appetite loss, inflammation, and cachexia in chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jun 1;37(21):1684-91. doi: 10.1093/eurheartj/ehw008. Epub 2016 Feb 9. PMID: 26865478.
12. Власов А.А. Ремоделирование миокарда и состояние микробно-тканевого комплекса кишечника при хронической сердечной недостаточности (клинико-экспериментальное исследование): диссертация … кандидата медедицинских наук: 14.01.05 – Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. Санкт-Петербург, 2018. – 186 с.
13. Yokota J, Endo R, Takahashi R, Matsukawa Y, Matsushima K. Dysphagia and malnutrition limit activities of daily living improvement in phase i cardiac rehabilitation: a prospective cohort study for acute phase heart failure patients. Heart Vessels. 2021 Sep;36(9):1306-1316. doi: 10.1007/s00380-021-01814-1. Epub 2021 Mar 6. PMID: 33675424.
14. Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB. Three tests for predicting aspiration without videofluorography. Dysphagia 2003; 18: 126–134. pmid:12825906.
15. Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1516–1520. pmid:16084801.
16. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации / А. М. Овечкин, А. Ж. Баялиева, А. А. Ежевская [и др.] // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2019. – № 4. – С. 9-33. – DOI 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33.
17. Осадчий В. А., Буканова Т. Ю., Быкова Н. И. Острые гастродуоденальные эрозии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью: клинико-эндоскопические особенности и значение нарушений микроциркуляции и функций желудка в их развитии. Экспериментальная иклиническая гастроэнтерология. 2018;151(3): 28–33. For citation: Osadchiy V. A., Bukanova T. Yu., Bykova N. I. Acute gastroduodenal erosions in patients with coronary artery disease and chronic heart failure: clinical and endoscopic features and the role of microcirculatory and gastric secretion disorders in their development. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;151(3): 28–33.
18. Осадчий, В.А., Буканова Т.Ю. Клинические и патогенетические особенности воспалительно-атрофических изменений в гастродуоденальной зоне у больных с различной тяжестью хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. – 2015. – Т. 87. – № 2. – С. 15-19. – DOI 10.17116/terarkh201587215-19. Osadchiĭ V.A.,Bukanova T.Iu. Clinical and pathogenetic features of inflammatory and atrophic changes in the gastroduodenal zone in patients with varying severity of chronic heart failure associated with coronary artery disease.
19. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В. О. Кайбышева, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – Т. 23. – № 5. – С. 15-24.
20. Kulich KR, Madisch A, Pacini F, Piqué JM, Regula J, Van Rensburg CJ, Újszászy L, Carlsson J, Halling K, Wiklund IK. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in dyspepsia: A six-country study. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:12.
21. Ивашкин, В.Т. Возможности применения опросника «7х7» (7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.А. Полуэктова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т. 26, № 3. – С. 24–33.
22. Русская Л.В. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией. Российский кардиологический журнал. 2008;(5):31-36. Russkaya L.V. Gastrointestinal bleeding in patients with chronic heart failure and comorbidities. Russian Journal of Cardiology. 2008;(5):31-36. (In Russ.)
23. Kim HI, Yoon JY, Kwak MS, Cha JM. Gastrointestinal and Nongastrointestinal Complications of Esophagogastroduodenoscopy and Colonoscopy in the Real World: A Nationwide Standard Cohort Using the Common Data Model Database. Gut Liver. 2021 Jul 15;15(4):569-578. doi: 10.5009/gnl20222. PMID: 33402543; PMCID: PMC8283291.
24. Méndez-Bailón M, Jiménez-García R, Muñoz-Rivas N, Hernández-Barrera V, de Miguel-Yanes JM, de Miguel-Díez J, Andrès E, Lorenzo-Villalba N, López-de-Andrés A. Trends and Clinical Impact of Gastrointestinal Endoscopic Procedures on Acute Heart Failure in Spain (2002–2017). Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(3):546. https://doi.org/10.3390/jcm10030546.
25. Singh A, Siddiqui MT, Al-Yaman W, Garg R, Jang S, Chahal P, Vargo J. Utility of Endoscopy in Hospitalized Patients with Gastrointestinal Hemorrhage and Pulmonary Hypertension. Dig Dis Sci. 2021 Dec;66(12):4159-4168. doi: 10.1007/s10620-020-06803-4. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33428039.