Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: особенности диагностики и лечения

Резюме

Цель обзора: обсуждение новых диагностических подходов, современных возможностей и перспектив терапии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).

Основные положения. СНсФВ представляет собой гетерогенный синдром с несколькими этиологическими и патофизиологическими факторами, что обусловливает отсутствие однозначного прогресса в лечении данного синдрома и заставляет медицинское сообщество пересматривать существующие диагностические подходы для СНсФВ. Пациентам с СНсФВ рекомендовано назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (дапаглифлозина/эмпаглифлозина), антагонистов минералокортикоидных рецепторов и ангиотензиновых рецепторов и ингибитора неприлизина для снижения риска госпитализации из-за хронической сердечной недостаточности и смерти.

Заключение. Для решения проблемы СНсФВ актуально дальнейшее фенотипирование пациентов для обеспечения персонифицированного подхода при разработке терапевтических стратегий.

Ключевые слова: натрийуретические пептиды, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, фракция выброса левого желудочка

Для цитирования

Черкашин Д.В. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: особенности диагностики и лечения // Вестник терапевта. 2022. № 2 (53). URL: https://therapyedu.su/statyi/serdechnaja-nedostatochnost-s-sohranennoj-frakciej-vybrosa-osobennosti-diagnostiki-i-lechenija/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Авторы

Черкашин Дмитрий Викторович — д. м. н., профессор, начальник кафедры военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, заслуженный врач РФ. 198013, г. Санкт-Петербург, Загородный пр-т, д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 2781-9507. https://orcid.org/0000-0003-1363-6860. E-mail: cherkashin_dmitr@mail.ru

Abstract

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: features of diagnosis and treatment

Cherkashin DV, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Naval Therapy, Military Medical Academy

The purpose of the review: to discuss new diagnostic approaches, as well as current possibilities and prospects for the treatment of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).

Basic provisions. HFpEF is a heterogeneous syndrome with several etiological and pathophysiological factors, which leads to the lack of unequivocal progress in the treatment of this syndrome and forces the medical community to reconsider the existing diagnostic approaches for (dapagliflozin/empagliflozin), mineralocorticoid receptor and angiotensin receptor antagonists, and the inhibitor neprilysin are recommended to reduce the risk of hospitalization due to CHF and death.

Conclusion. To solve the problem of HFpEF, further phenotyping of patients is relevant to ensure a personalized approach in the development of therapeutic strategies.

Keywords: heart failure with preserved ejection fraction, natriuretic peptides, left ventricular ejection fraction.

Полный текст

Черкашин Д.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

Сердечная недостаточность (СН) — это сложный клинический синдром, а не конкретное заболевание, с различной этиологией и патофизиологией, с симптомами и признаками, которые являются результатом структурного или функционального нарушения наполнения желудочков или выброса крови [1–3]. Несмотря на определенные успехи в лечении СН, преимущественно со сниженной фракцией выброса (ФВ), прогноз таких пациентов остается неблагоприятным. В связи с этим продолжаются широкомасштабные рандомизированные исследования как вариантов медикаментозной терапии СН, так и механических устройств поддержки кровообращения у таких пациентов.

Хроническая СН (ХСН) является следствием многих сердечно-сосудистых заболеваний, одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума. ХСН — состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни больного [4]. Одной из значимых и нерешенных проблем современной кардиологии является ХСН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).

СНсФВ представляет собой гетерогенный синдром с несколькими основными этиологическими и патофизиологическими факторами [5]. Поскольку клинические проявления ХСН недостаточно специфичны, а при проведении эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) не всегда удается выявить диагностически значимые изменения, то при подозрении на ХСН в качестве альтернативного диагностического подхода возможно определение в крови лабораторных биохимических маркеров: натрийуретических пептидов (НУП), растворимого ST2-рецептора, копептина, галектина-3 [6].

Гетерогенность СНсФВ может быть ключевой причиной неэффективности у этих пациентов большинства препаратов, которые используются для лечения СН, продемонстрированной в рандомизированных клинических исследованиях. Отсутствие однозначного прогресса в лечении СНсФВ заставляет медицинское сообщество изучать природу данного состояния и его патогенетические механизмы, а также пересматривать существующие диагностические подходы. Сегодня сформировалось понимание того, что используемые диагностические критерии СНсФВ обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью и могут влиять на результаты клинических исследований [7]. В связи с этим учет фенотипов СНсФВ у пациентов по этиологии, патофизиологии или типу клинической картины должен привести к лучшей результативности в поиске подходящих методов лечения.

Целью настоящего обзора является обсуждение новых диагностических подходов, а также современных возможностей и перспектив терапии СНсФВ.

Проблемы выявления и оценки сердечной недостаточности на основе фракции выброса

Шестьдесят лет назад R. Folse, E. Braunwald сообщили о радиоизотопном методе определения доли конечного диастолического объема левого желудочка (ЛЖ), выбрасываемого во время сердечного цикла [8]. Их работа заложила основу для исследования и использования ФВ ЛЖ в клинической практике. ФВ ЛЖ остается доминирующим показателем сократимости желудочков, представляя информацию, относящуюся к диагностике, лечению и прогнозу почти всех сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2021 г. медицинские сообщества разных стран пересмотрели определение и стадии классификации СН, выступив с новым консенсусным заявлением. В работе над новым консенсусом по СН приняли участие Американское общество по сердечной недостаточности, Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов и Японское общество сердечной недостаточности. В заявлении эксперты предложили новое универсальное определение СН: клинический синдром с настоящими или предшествующими симптомами и признаками, вызванными структурными и/или функциональными нарушениями сердечной деятельности, и сопровождающийся увеличенными уровнями НУП и/или объективными признаками легочного или системного венозного застоя [2]. Критерии диагностики ХСН указаны в табл. 1.

Таблица 1. Критерии диагностики ХСН [9]

Примечание. *Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у пациентов, получающих диуретики.

**Содержание мозгового НУП (BNP) > 35 пг/мл и/или содержание N-терминального фрагмента мозгового НУП (NT-proBNP) > 125 пг/мл.

При этом нарушение деятельности сердца определяется как ФВ < 50%, патологическое увеличение камер сердца, умеренная или тяжелая гипертрофия желудочков или умеренное или тяжелое повреждение клапанов, вызванное обструкцией или регургитацией. Объективные признаки легочного или системного венозного застоя подтверждаются с помощью диагностических инструментов: визуализации или измерения показателей гемодинамики в покое или во время нагрузки.

Участники консенсуса предложили следующие стадии СН:

Изменения коснулись и классификации в зависимости от ФВ ЛЖ:

СН со сниженной ФВ: ФВ ЛЖ ≤40%;
СН с умеренно сниженной ФВ: ФВ ЛЖ 41–49%;
СНсФВ: ФВЛЖ ≥50%;
СН с улучшенной ФВ: базовая ФВ ЛЖ ≤40%, увеличение от базового значения ФВЛЖ на ≥10 пунктов, второе измерение ФВ ЛЖ > 40% [9].

Кроме того, появилась необходимость выделения пациентов с СН со сверхнормальной ФВ (ФВ ЛЖ > 60–65%), у которых при эндомиокардиальной биопсии ЛЖ жесткость камеры сердца выше, чем у пациентов с ФВ ЛЖ 50–60%, при меньших морфологических признаках интерстициального фиброза. Это свидетельствует о том, что жесткость камеры определяется не только свойствами ткани миокарда, но и подтипами коллагена, сшивкой коллагена, геометрией камеры, толщиной стенки, ориентацией волокон и массой миокарда. Поэтому терапия, направленная на уменьшение интерстициального фиброза, может быть неэффективной у пациентов при СН со сверхнормальной ФВ > 60–65% и в других группах [10, 11].

В августе 2022 г. Европейское общество кардиологов представило обновления по СН к рекомендациям по диагностике и лечению острой и хронической СН, в соответствии с которыми ФВ ЛЖ продолжает оставаться ключевым параметром для оценки пациентов с СН, стратификации риска и терапевтического ведения, несмотря на хорошо известные ограничения [12]. Однако СН имеет сложную патофизиологию — в первую очередь она, затрагивая сердце, постепенно превращается в мультисистемное заболевание, приводящее к полиорганной недостаточности и смерти. При СН полиорганное вовлечение оказывает большое влияние на прогноз, и полиорганная защитная терапия не менее важна, чем обычная кардиопротекторная терапия. В свете этих положений рядом экспертов высказано предложение о пересмотре концепции СН, начиная с ее определения и заканчивая терапией, чтобы преодолеть традиционную упрощенную кардиоцентрическую точку зрения на СН, не учитывающую этиологию, патофизиологию и коморбидность. Оценка ФВ ЛЖ и симптомов с помощью классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association — NYHA) является неточной для диагностической оценки, прогностической стратификации и терапевтического ведения пациентов с СН. Более того, текущая точка зрения на СН игнорирует патофизиологические пути, участвующие в прогрессировании СН.

В терапевтическом ведении СН следует выделит несколько критических проблем: отсутствие модифицирующей заболевание терапии для групп СН с умеренно сниженной ФВ и СНсФВ, отсутствие прагматизма в отношении лечения СНсФВ, приверженности терапии и недостаточное внимание к терапевтической профилактике полиорганного поражения [13].

В связи с этим обоснованным является положение консенсусного документа Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов о том, что персонализированный подход, учитывающий особенности пациента в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, может помочь достичь лучших результатов, чем традиционная титрация дозы каждого препарата перед назначением следующего [14].

Фенотипы пациентов с СНсФВ

Важную роль как в развитии СНсФВ, так и в исходах у этих пациентов играют сопутствующие заболевания. При этом может иметь место множество различных комбинаций сопутствующих заболеваний, и эти комбинации факторов риска, наряду с генетическими факторами и факторами окружающей среды, приводят к различным видам СН — более сложным, чем просто систолическая или диастолическая СН. Критической неудовлетворенной потребностью является определение того, какие комбинации факторов риска приводят к конкретным фенотипам СНсФВ. Такая информация позволила бы проводить целенаправленный скрининг и выбирать диагностические стратегии для профилактики СНсФВ.

S.J. Shah и соавт. при проспективном изучении 397 пациентов с СНсФВ на основании иерархического кластерного анализа 67 непрерывных переменных выделили три феногруппы, которые существенно различались по клинико-лабораторным и эхографическим показателям, а также по клиническим исходам:

1) более молодые пациенты с умеренной диастолической дисфункцией (ДД) и относительно нормальным уровнем BNP;

2) тучные пациенты с высокой распространенностью сахарного диабета 2-го типа и синдрома обструктивного апноэ во сне, у которых наблюдается наихудшее расслабление ЛЖ;

3) пожилые пациенты с выраженной хронической болезнью почек, электрическим и миокардиальным ремоделированием, легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка.

Вторая и третья группы характеризовались более высоким риском госпитализаций и смерти [15].

Таким образом, крайне необходимы новые способы классификации СНсФВ. В настоящее время можно выделить несколько типов классификационных схем для СНсФВ, имеющих свое обоснование, преимущества и недостатки:

патофизиологическая классификация;
клиническая/этиологическая классификация;
классификация, основанная на типе клинической картины;
феноменология («отображение феноменов») СНсФВ.

Патофизиологическая классификация СНсФВ

С патофизиологической точки зрения, первичной аномалией, лежащей в основе СНсФВ, первоначально считалась ДД — нарушение релаксации ЛЖ и снижение податливости ЛЖ (отсюда и термин «диастолическая СН»). Хотя ДД, безусловно, является важной частью синдрома СНсФВ, в настоящее время хорошо известно, что патофизиология СНсФВ неоднородна.

Патофизиологические нарушения при СНсФВ включают:

1) ДД (нарушение расслабления и/или снижение податливости);

2) продольную систолическую дисфункцию (т.е. снижение продольных систолических скоростей ткани, снижение глобальной продольной деформации);

3) эндотелиальную дисфункцию;

4) аномальное желудочково-артериальное соединение;

5) нарушение системного вазодилататорного резерва;

6) легочную гипертензию и сосудистые заболевания легких с правосторонней СН на фоне левосторонней СН;

7) хронотропную недостаточность;

8) внесердечные причины объемной перегрузки сердца (примеры включают ожирение, хроническую болезнь почек и анемию, каждая из которых может вызывать ДД, наряду с задержкой экстракардиальной жидкости, тем самым в совокупности способствуя развитию СНсФВ).

Сложность СНсФВ усугубляется тем фактом, что у этих пациентов часто имеется более одной патофизиологической формы СНсФВ, которая способствует их клиническому синдрому [16–19].

Этиологическая классификация СНсФВ

Для пациентов с СНсФВ очевидны несколько клинических фенотипов:

1) фенотип, связанный с артериальной гипертензией, ожирением, диабетом/метаболическим синдромом и/или хронической болезнью почек;

2) фенотип, ассоциированный с ишемической болезнью сердца (у этих пациентов обычно имеется многососудистая ишемическая болезнь сердца);

3) фенотип пациентов с фибрилляцией предсердий;

4) фенотип при правожелудочковой недостаточности (у этих пациентов имеются легочная венозная гипертензия и дисфункция правого желудочка в условиях значительной ДД);

5) фенотип, вызванный гипертрофической кардиомиопатией (у этих пациентов обычно небольшие полости ЛЖ с толстыми стенками, и они лучше всего реагируют на препараты с отрицательным инотропным эффектом);

6) фенотип при многоклапанной СНсФВ (у этих пациентов обычно 2 или более умеренных поражения клапанов, которые не соответствуют критериям для оперативного вмешательства, но тем не менее способствуют развитию СНсФВ, обычно на фоне других факторов риска и этиологии СНсФВ);

7) фенотип при рестриктивных кардиомиопатиях (амилоидоз сердца).

Клиническая/этиологическая классификация СНсФВ полезна с практической точки зрения для определения начального лечения, однако проблемы при ее использовании заключаются в том, что фенотипы не являются взаимоисключающими, поэтому иногда бывает трудно отнести пациентов к одному фенотипу, и классификация СНсФВ в большинстве случаев остается эмпирической [19, 20].

Классификация СНсФВ на основе клинической картины

Патофизиология и этиология СНсФВ не являются единственной причиной гетерогенности СНсФВ. Клиническая картина СНсФВ также значительно различается. Пациенты, как правило, представлены в 1 из 3 типов категорий, которые коррелируют с клинической тяжестью СНсФВ [21]:

Первая категория представлена пациентами с наименьшим риском, но также с наиболее трудно поддающейся диагностике СНсФВ. Это пациенты с повышением давления наполнения ЛЖ, вызванным физической нагрузкой, также известным как ДД, вызванная физической нагрузкой [22, 23]. Одышка при физической нагрузке у этих пациентов является преобладающим симптомом. У них обычно нет явных признаков перегрузки объемом, таких как отеки нижних конечностей, и их редко госпитализируют по поводу СН. Таким образом, клинический диагноз основывается на сочетании аномалий в структуре сердца (гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия) и свидетельствующих о повышении давления наполнения ЛЖ при физической нагрузке, которое может быть выявлено инвазивными или неинвазивными методами [22–24].

Пациенты первой категории обычно имеют нормальный или лишь слегка повышенный уровень BNP, и риск серьезных заболеваний или смертности на этой стадии СНсФВ довольно низок [22–24].

Второй тип клинической картины СНсФВ — явная перегрузка объемом. Помимо одышки, непереносимости физических нагрузок и аномалий в структуре сердца (гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия) у этих пациентов наблюдаются отеки нижних конечностей, повышенное давление в яремных венах и, возможно, выслушиваются влажные хрипы при аускультации легких. Кроме того, эти пациенты обычно имеют повышенные уровни BNP или NT-proBNP и, как правило, имеют в анамнезе госпитализацию по поводу СН [25, 26].
Третий тип клинической картины СНсФВ — это легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью [20]. Это клиническая подгруппа СНсФВ с высоким риском, высокой частотой осложнений и высокой смертностью, даже при контроле других факторов риска СНсФВ. У этих пациентов часто самые высокие уровни BNP.

Феноменология СНсФВ

Фенотипирование — это новый метод, который использует машинное обучение для определения групп пациентов на основе многомерных фенотипических данных, обеспечивая тем самым беспристрастный способ классификации гетерогенных клинических синдромов.

В настоящее время доступны несколько сложных инструментов фенотипирования, начиная от биомаркеров и заканчивая комплексными методами визуализации сердечно-сосудистой системы и характеристикой окружающей среды с использованием таких инструментов, как геокодирование [27]. Эти инструменты, наряду с геномикой и системной биологией, могут уточнить характеристику СНсФВ. Благодаря использованию алгоритмов машинного обучения, анализа «больших данных» для поиска закономерностей, появлению большого количества генетических данных (анализ экспрессии генов, при котором РНК выделяется для оценки наличия воспаления, фиброза, медиаторов клеточного цикла и т.д.), в ближайшем будущем станет возможной новая фенотипическая характеристика СНсФВ [28].

Современные критерии и алгоритмы диагностики СНсФВ

Результаты исследований с инвазивной оценкой гемодинамики показывают, что у части больных с СНсФВ, особенно на ранних этапах развития болезни, симптомы могут отсутствовать в покое и проявляются лишь при физической нагрузке [22]. У таких пациентов только при нагрузке будут иметь место характерные для СНсФВ нарушения гемодинамики: повышение давления наполнения ЛЖ, давления заклинивания легочной артерии, снижение сердечного выброса, проявление хронотропной некомпетентности, которые и будут обусловливать появление одышки и повышенной утомляемости. При этом даже при наличии одышки у ряда таких пациентов могут отсутствовать признаки застоя в малом круге кровообращения [38].

ЭхоКГ-признаки ДД также могут проявляться лишь при физической нагрузке. Кроме того, ЭхоКГ-параметры оценки ДД имеют различную чувствительность и специфичность в отношении выявления повышенного давления наполнения ЛЖ и ДД. К таким параметрам относят:

е/А — соотношение скоростей трансмитрального потока в раннюю (пик е) и позднюю (пик А) фазы;
e’ — скорость движения фиброзного кольца митрального клапана во время диастолы (чувствительность 46%, специфичность 78%);
индекс объема левого предсердия (> 30 мл/м², чувствительность 70%, специфичность 70%);
скорость трикуспидальной регургитации;
соотношение E/e’, которое имеет значимо высокую корреляцию с давлением заклинивания легочной артерии, зависящую при том от выбранного уровня диагностической значимости (при E/e’ > 9 — чувствительность 78%, специфичность 76%; при E/e’ > 13 — чувствительность 46%, специфичность 86%).

Таким образом, ни один из вышеуказанных показателей, оцененный изолированно, не рекомендован для верификации ДД. В связи с этим в 2016 г. был предложен алгоритм диагностики ДД, который на основе комбинации вышеуказанных параметров позволяет верифицировать ДД и степень ее выраженности [39].

Кроме того, уровни NT-proBNP и BNP, несмотря на их высокую отрицательную прогностическую способность (до 97%) [40], могут оставаться достаточно низкими у пациентов с СНсФВ даже при наличии симптомов [41]. Данный феномен связан с особенностями ремоделирования сердца у больных с СНсФВ. Известно, что факторами, определяющими выраженность изменений НУП, являются уровень повышения давления в камерах сердца и толщина их стенок. Наличие гипертрофии ЛЖ, которая часто наблюдается у пациентов с СНсФВ, может обусловливать недостаточное повышение НУП. Также было показано, что у больных с ожирением и СН уровни НУП значимо ниже, чем у пациентов с нормальной массой тела. У таких больных рекомендуют рассматривать более низкие диагностические значения НУП — на 50% ниже общепринятых [42].

Таким образом, используемые диагностические критерии не всегда позволяют верифицировать СНсФВ у пациентов с высокой вероятностью данного синдрома и необъяснимой одышкой. Все это определило необходимость пересмотра существующих диагностических подходов у данной категории больных. Сегодня имеются дополнительные диагностические методы, позволяющие в некоторой степени разрешить существующие проблемы диагностики: нагрузочная эхокардиография [43], ультразвуковое исследование легких [44], магнитно-резонансная томография сердца.

В 2018 г. были предложены алгоритмы диагностики СНсФВ: шкала H₂PEFF (табл. 2) и алгоритм HFA-PEEF (табл. 3).

Таблица 2. Применение шкалы H₂PEFF [36] для диагностики СНсФВ

Примечание. СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.

Таблица 3. Применение алгоритма HFA-PEEF [35] для диагностики СНсФВ

Примечание. СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; GLS — global longitudinal strain (глобальная продольная деформация ЛЖ; ИОЛП — индекс объема левого предсердия; ИММ — индекс массы миокарда; ОТС — относительная толщина стенок, ТЗС — толщина стенок в диастолу.

Шкала H₂PEFF ориентирована на оценку вероятности СНсФВ у больных с необъяснимой одышкой [36]. На основании многофакторного анализа были выделены: 1 демографический (возраст), 1 эхокардиографический (E/e’) и 4 клинических (ожирение, гипертония, фибрилляция предсердий, легочная гипертензия) значимых параметра, которые были включены в шкалу. Для параметров был определен вес и присвоено соответствующее количество баллов (табл. 2). По сумме баллов оценивается вероятность кардиального генеза одышки, т.е. обусловленной СНсФВ. Наличие 0–1 балла позволяет исключить диагноз СН, 6 баллов и выше — поставить диагноз СНсФВ. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности шкалы в определении вероятности СНсФВ, продемонстрирована прогностическая значимость шкалы [36].

Алгоритм HFA-PEEF разработан экспертами Европейского общества кардиологов. Цель данного алгоритма — определить вероятность СНсФВ и классифицировать всех пациентов с необъяснимой одышкой, исключая другие возможные причины развития симптомов и ДД. В соответствии с данным алгоритмом на первом этапе у пациентов с необъяснимой одышкой оценивается вероятность СНсФВ и определяется толерантность к физической нагрузке. Диагноз СНсФВ рассматривается как вероятный, если при рутинном кардиологическом обследовании (сбор анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ, общий и биохимический анализы крови) не идентифицированы некардиальные причины одышки, отсутствуют ишемическая болезнь сердца, поражение клапанного аппарата, анемия, нарушения ритма, заболевания бронхолегочной системы, а также существует хотя бы один из следующих факторов риска: возраст старше 70 лет, избыточная масса тела и ожирение, метаболический синдром/сахарный диабет, снижение физической активности, гипертония, фибрилляция предсердий, патологические изменения на электрокардиограмме (помимо фибрилляции предсердий), повышение уровня НУП (BNP > 35 пг/мл, NT-proBNP > 125 пг/мл). На втором этапе таким пациентам рекомендуется проведение ЭхоКГ с оценкой всех параметров ДД и определение уровня НУП (если это не было сделано ранее) для последующей оценки больших и малых критериев СНсФВ (табл. 3).

Данные критерии представляют собой параметры ЭхоКГ, характеризующие структурно-функциональные изменения камер сердца, характерные для больных СНсФВ (e’ перегородки и боковой стенки, E/e’, трикуспидальная регургитация, глобальная продольная деформация, индекс объема левого предсердия, индекс массы миокарда ЛЖ, относительная толщина стенок ЛЖ), а также уровни НУП (разные диагностические значения для больных с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом), где каждый критерий имеет вес в баллах. При этом разные значения одних и тех же параметров могут соответствовать как большим, так и малым критериям.

Значения, специфичные для СНсФВ, рассматриваются как большие критерии, в то время как значения высокочувствительные, но менее специфичные принимают за малые критерии [36]. На основании суммы баллов судят о наличии СНсФВ: если количество баллов 5 и более, диагноз СНсФВ рассматривается как вероятный, если количество баллов менее 2 — диагноз СНсФВ исключается. При наличии 2–4 баллов рекомендуется проведение диастолического стресс-теста (инвазивного или неинвазивного), который позволяет подтвердить/исключить диагноз СНсФВ у тех пациентов, у которых симптомы ДД имеют место только при нагрузке.

Шкалы позволяют систематизировать подходы к оценке вероятности СНсФВ у пациентов с необъяснимой одышкой СНсФВ, имея при этом и некоторые ограничения. В частности, шкала H₂FPEF не позволяет классифицировать всех пациентов с необъяснимой одышкой, шкала HFA-PEEF позволяет решить эту задачу, но доступность используемых в алгоритме диагностических методов в настоящее время в рутинной клинической практике ограничена.

Современные подходы к терапии СНсФВ

Результаты рандомизированных клинических исследований не показали влияния на прогноз больных с СНсФВ основных классов препаратов, успешно применяемых в лечении СНнФВ, в числе которых ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, а также дигоксина [3].

Небиволол, дигоксин, спиронолактон и кандесартан продемонстрировали свою способность снижать частоту госпитализаций, а спиронолактон и сакубитрил+валсартан влияли на смертность определенных групп пациентов [29, 30]. Вторичный анализ исследования TOPCAT показал, что спиронолактон статистически значимо снижал частоту развития неблагоприятных исходов (комбинированная конечная точка: смерть, внезапная сердечная смерть с успешной реанимацией, госпитализация по поводу ХСН) в американской популяции пациентов с СНсФВ, доля которых в исследовании составила около 50% [29].

В исследовании PARAGON в ходе анализа подгрупп продемонстрирована способность сакубитрил+валсартана снижать смертность у пациентов с СНсФВ [30, 31].

В настоящее время терапия СНсФВ по-прежнему включает лечение сопутствующей патологии и задержки жидкости. В рекомендациях по ХСН сообщается о важности контроля цифр артериального давления, уровня гликемии, лечения ишемической болезни сердца, а также подчеркивается необходимость физических нагрузок, отмечается важность диуретической терапии у пациентов с признаками задержки жидкости.

Учитывая результаты исследований ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), способных снижать частоту неблагоприятных исходов у пациентов СН со сниженной ФВ, ингибиторы SGLT2 должны быть включены в стандарты лечения пациентов с СНсФВ для уменьшения клинических проявлений и риска. Среди ингибиторов SGLT2 необходимо отметить дапаглифлозин, 10 мг/сут (исследование DELIVER) и эмпаглифлозин, 10 мг/сут (исследование EMPERIOR-Preserved) [32, 33].

Результаты исследования EMPERIOR-Preserved повлияли на разработку нового определения СНсФВ и на изменения в терапии этого типа сердечной недостаточности [33].

Вдохновляющие результаты исследований нашли отражение в Руководстве по лечению сердечной недостаточности 2022 г. [9]: пациентам с СНсФВ рекомендовано назначение ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозина/эмпаглифлозина) для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти с уровнем доказательности 2А, ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и не-прилизина и антагонистов минералокортикоидных рецепторов с уровнем доказательности 2B.

Медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями может привести к улучшению симптомов, ФВ, однако у большинства пациентов функция и структурные аномалии нормализуются не полностью, симптомы и изменения биомаркеров могут сохраняться или вернуться.

Пациентам с улучшенной ФВ после лечения следует продолжать медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями для предотвращения рецидива СН и дисфункции ЛЖ даже при отсутствии симптомов. Пациентам с СНсФВ рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализаций, связанных с обострением СН [9].

Заключение

СНcФВ, безусловно, является одной из важных и нерешенных проблем современной кардиологии. Распространенность СНсФВ составляет 30–50% всех случаев ХСН, ежегодный прирост заболеваемости — около 1% [3]. Причем такая динамика роста СНсФВ продолжится, учитывая высокий уровень заболеваемости среди ассоциированных с СНсФВ состояний, к которым относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение [34].

Прошло уже более 30 лет с момента описания данного варианта ХСН, но патогенетическая терапия СНсФВ далека от совершенства, что связано с неполным пониманием патогенетических процессов данного синдрома, а также недостаточными чувствительностью и специфичностью используемых диагностических критериев.

Нерешенность проблемы СНсФВ обусловлена еще и тем, что популяция больных с этим синдромом крайне гетерогенна. Это затрудняет проведение рандомизированных клинических исследований и определяет актуальность дальнейшего фенотипирования для обеспечения персонифицированного подхода при разработке терапевтических стратегий.

Литература

Предыдущая статья

Фибрилляция предсердий и метаболический синдром: от механизмов развития к персонализированной терапии

В.А. Ионин¹, Н.Д. Г...

Читать

Следующая статья

Значение СРАР-терапии для лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне

А.А. Казаченко¹, А....

Читать