Применение антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами

Вестник терапевта № 11 (35), 2018. Терапия: междисциплинарный подход

В.А. Охмат, Г.А. Клясова, Е.Н. Паровичникова, В.В. Троицкая, Е.О. Грибанова, В.Г. Савченко

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Цель статьи: оценить результаты применения антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми миелоидными (ОМЛ) и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ).

Материалы и методы. В проспективное исследование (2013–2015 гг.) включено 66 больных ОМЛ и 44 — ОЛЛ, получивших 480 курсов химиотерапии в течение 6 мес.

Результаты. Фебрильную нейтропению регистрировали в 242 (50 %) курсах химиотерапии, чаще у больных ОМЛ, чем ОЛЛ (93 vs 18 %; p < 0,0001). У больных ОМЛ инфекции преобладали в индукции и консолидации (98 vs 89 %), при ОЛЛ — в индукции (55 %). У больных ОМЛ в сравнении с больными ОЛЛ излечение от инфекций было реже при использовании антибиотиков 1-го этапа в режиме монотерапии (24 vs 57 %; p < 0,0001), но чаще при добавлении препаратов других групп (37 vs 18 %; p = 0,01). Эффект при назначении β-лактамных антибиотиков у больных ОМЛ был реже на этапе индукции, чем в консолидации (47 vs 72 %; p = 0,0004). При гранулоцитопении более 14 дней частота ответа при использовании антибиотиков 1-го этапа и карбапенемов составила 23–24 %, а в 47 % случаев его регистрировали при добавлении других противомикробных препаратов, чаще противогрибковых (21 %). При лихорадке неясной этиологии ответ отмечался при применении антибиотиков 1-го этапа в режиме монотерапии (45 %). При клинически и микробиологически доказанной инфекции весомая доля излечений наблюдалась при сочетании β-лактамных антибиотиков с другими препаратами (43 %).

Заключение. У больных ОЛЛ и при лихорадке неясной этиологии оптимальной следует признать эскалационную стратегию применения антибиотиков. У больных ОМЛ на этапе индукции, в случаях продолжительной нейтропении (> 14 дней), при клинически и микробиологически доказанных инфекциях эффективность β-лактамных антибиотиков в режиме монотерапии ниже. В 37–48 % случаев излечение регистрировали при добавлении других противомикробных препаратов.

Современныепрограммыцитостатическойтерапиипозволили добиться существенного прогресса в лечении больных острыми лейкозами [1, 2]. Однако наряду с успехами химиотерапии у данной категории больных увеличился риск тяжелых инфекционных осложнений, частота которых порой может достигать 80–90 % [3].

Инфекционный процесс в период гранулоцитопении имеет ряд особенностей, которые включают скудные клинические проявления, стремительное развитие и высокую летальность, особенно при неадекватной антимикробной терапии. Именно своевременное начало соответствующей антимикробной терапии во многом определяет прогноз при фебрильной нейтропении у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

В спектре возбудителей инфекций у пациентов с заболеваниями системы крови в настоящее время отмечается увеличение количества грамотрицательных бактерий, среди которых весомую долю занимают устойчивые к антибиотикам микроорганизмы, такие как энтеробактерии с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia и др.) [4]. По данным российского многоцентрового исследования, среди 1654 возбудителей бактериемии у больных с опухолями кроветворной и лимфоидной тканей отмечается некоторое преобладание грамотрицательных микроорганизмов над грамположительными (49,7 vs 42,7 %) [5]. Среди энтеробактерий с высокой частотой встречались БЛРС-положительные штаммы. Так, продукция БЛРС определялась у 40 % штаммов Escherichia coli и у 60 % штаммов Klebsiella pneumoniae. Среди неферментирующих микроорганизмов отмечена высокая доля полирезистентных штаммов P. aeruginosa (25 %), нередкими были такие возбудители, как A. baumannii и S. maltophilia.

Выбор антибиотиков для лечения инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, крайне ограничен и зачастую сводится к применению карбапенемов или других β-лактамных антибиотиков в сочетании с аминогликозидами, колистином или тигециклином [6]. В этой связи широкое распространение полирезистентных бактерий среди возбудителей при фебрильной нейтропении может приводить к назначению неадекватной антимикробной терапии и, как следствие, к увеличению летальных исходов у лиц с заболеваниями системы крови [7]. Целью настоящего проспективного исследования было оценить результаты применения антимикробных препаратов при лечении фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами в современной гематологической практике.

1. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Клясова Г.А. и др. Лечение больных острыми миелоидными лейкозами по протоколу российского многоцентрового рандомизированного исследования ОМЛ-01.10: результаты координационного центра. Терапе втический архив. 2014;86(7):14–23. [Parovichnikova EN, Troitskaya VV, Klyasova GA, et al. Treating patients with acute myeloid leukemias (AML) according to the protocol of the AML-01.10 Russian multicenter randomized trial: The coordinating center’s results. Terapevticheskii arkhiv. 2014;86(7):14–23. (In Russ)]

2. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г. и др. Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гематологических центров России ОЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83(7):11–7. [Parovichnikova EN, Klyasova GA, Isaev VG, et al. Pilot results of therapy of adult Ph-negative acut e lymphoblastic leukemia according to the protocol of Research Group of Russian Hematological Centers ALL-2009. Terapevticheskii arkhiv. 2011;83(7):11–7. (In Russ)]

3. Войцеховский В.В., Груздова А.В., Филатова Е.А. и др. Анализ инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2012;46:64–8. [Voitsekhovskii VV, Gruzdova AV, Filatova EA, et al. The analysis of infectious complications of hemoblastosis in the Amur region. Byulleten’ fi ziologii i patologii dykhaniya. 2012;46:6 4–8. (In Russ)]

4. Mikulska M, Viscoli C, Orasch C, et al. Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients. J Infect. 2013;68(4):321–31. doi: 10.1016/j.jinf.2013.12.006.

5. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савчен ко. М.: Практика, 2012. С. 827–54. [Klyasova GA. Antimicrobial therapy. In: Savchenko VG, ed. Programmnoe lechenie zabolevanii sistemy krovi: sbornik algoritmov diagnostiki i protokolov lecheniya zabolevanii sistemy krovi. (Program treatment of blood system diseases.) Moscow: Praktika Publ.; 2012. pp. 829–53. (In Russ)]

6. Averbuch D, Cordonnier C, Livermore DM, et al. Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoietic stem cell transplant recipients: Guidelines of the 4th European conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011). Haematologica. 2013;98(12):1836–47. doi: 10.3324/ haematol.2013.091330.
7. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamaseproducing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987–94. doi:10.1128/ AAC.01509–06

Охмат В.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Грибанова Е.О., Савченко В.Г. Применение антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами. Клиническая онкогематология. 2018; 11(1): 100–9.

Предыдущая статья


Место тофацитиниба в стратегии лечения ревматоидного артрита

Цель исследования: определить эффективность и безопасность терапии тофацитинибом (ТОФА) в комбинации с метотрексатом (МТ) в р...

Читать

Наверх
Translate »