Цель обзора: рассмотреть особенности нарушений сна у женщин во время беременности и дать обоснование применению различных терапевтических подходов.
Основные положения. В обзоре рассмотрены нарушения сна во время беременности: синдром обструктивного апноэ во время сна, синдром беспокойных ног, бессонница, нарколепсия. Приведены данные по влиянию данных расстройств сна на течение беременности и здоровье плода. Представлены сведения, которые могут помочь врачу общей практики заподозрить нарушения сна у беременных и при необходимости выбрать тактику лечения.
Заключение. Некоторые нарушения сна потенциально могут приводить к патологии беременности, родов или плода, поэтому важно их вовремя выявлять, направлять пациенток на консультацию к сомнологу, установить необходимость и показания к лечению, своевременно выбрать подходящий метод коррекции этих расстройств.
Ключевые слова: беременность, бессонница, нарколепсия, осложнения беременности, профилактика, синдром беспокойных ног, синдром обструктивного апноэ во время сна
Воробьева Я.О., Коростовцева Л.С., Бочкарев М.В., Петрова Н.А., Свиряев Ю.В. Особенности нарушений сна при беременности и возможности профилактики осложнений беременности. Вестник терапевта: сетевое издание. 2020. № 1 (44). URL: https://journaltherapy.ru/statyi/osobennosti-narushenij-sna-pri-beremennosti-i-vozmozhnosti-profilaktiki-oslozhnenij-beremennosti/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Воробьева Яна Олеговна — студентка 5-го курса медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7–9.
Коростовцева Людмила Сергеевна — к. м. н., научный сотрудник группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Бочкарев Михаил Викторович — к. м. н., старший научный сотрудник группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Петрова Наталья Александровна — к. м. н., заведующая научно-исследовательской лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Свиряев Юрий Владимирович — д. м. н., руководитель группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; руководитель лаборатории сравнительной сомнологии и нейроэндокринологии ФГБУН «ИЭФБ им. И.М. Сеченова» РАН. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Данные когортных исследований свидетельствуют о высокой распространенности нарушений сна у беременных женщин с максимальными показателями в третьем триместре. Наиболее часто во время беременности встречаются бессонница, синдром обструктивного апноэ во время сна (ОАС), синдром беспокойных ног (СБН). Нарушения сна могут быть обусловлены физиологическими (гемодинамическими, гормональными и другими) изменениями во время беременности, которые влияют на качество, длительность и структуру сна. В то же время ввиду роста встречаемости ожирения у женщин репродуктивного возраста увеличивается вероятность ОАС, которое может дебютировать или усугубляться во время беременности.
В последнее время все больше внимания уделяется изучению связи расстройств сна во время беременности с повышенным риском развития таких осложнений беременности, как преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, синдром задержки роста плода и преждевременные роды [1–9]. Кроме того, показано влияние нарушений сна и на сопутствующую патологию у беременных, в частности, есть данные о связи между нарушениями сна во время беременности и повышенным риском появления симптомов депрессии [5].
Сейчас нет однозначных сведений о влиянии нарушений сна во время беременности на здоровье новорожденного. В экспериментальных работах обнаружено эпигенетическое влияние фрагментации сна у беременных на регуляцию генов метаболизма у плода и новорожденного с формированием предрасположенности к развитию метаболического синдрома, возрастание тревожности и мобильности у ребенка. Гипоксия и гиперкапния, ассоциированные с ОАС, могут привести к гипоксии плода, повышенной активации симпатической нервной системы, эндотелиальной дисфункции вследствие окислительного стресса, к развитию ацидоза у плода с дальнейшей задержкой его роста [6].
Однако детальный анализ в экспериментах на животных и трансляция результатов экспериментальных работ на клинические наблюдения отсутствуют. Существуют данные о повышении риска преждевременных родов у пациенток с нарушениями сна во время беременности. В опытах на грызунах показано, что депривация сна матери оказывает стрессогенное воздействие на потомство: нарушается нейрогенез гиппокампа, и возникают связанные с этим трудности пространственного обучения; у потомства усиливаются тревожность, мобильность и рискованное поведение, нарушения полового поведения [7–9].
Возможности проведения исследований с участием беременных женщин для изучения механизмов развития расстройств сна зачастую ограничены по этическим причинам.
Важно и то, что нарушения сна во время беременности часто остаются нераспознанными и могут протекать длительно, начиная с ранних сроков, влияя на здоровье женщины и повышая риски для нее и плода. В то же время диагностика и коррекция нарушений сна во время беременности сложны из-за методических, технических трудностей, а также из-за низкой осведомленности и недооценки проблемы медицинским персоналом.
В данной статье мы рассмотрим подходы к диагностике и коррекции основных нозологических форм нарушений сна, встречающихся у беременных.
Обструктивное апноэ во время сна
ОАС характеризуется повторяющимися эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции верхних дыхательных путей во время сна, которая может приводить к снижению сатурации и/или нарушению структуры сна. Самыми частыми жалобами являются избыточная дневная сонливость, храп, дневная усталость.
Распространенность нарушений дыхания во время сна при беременности составляет от 10% до 27%, их частота возрастает на более поздних сроках беременности [10].
С увеличением возраста и степени ожирения повышается риск ОАС как у беременных, так и у небеременных женщин [11]. Беременных женщин можно отнести в группу риска по развитию ОАС, что связано с физиологическими и гормональными изменениями в этот период. Во время беременности вследствие увеличения кровотока и уровней эстрогенов в крови развиваются отек и гиперемия слизистой верхних дыхательных путей, что способствует повышению сопротивления верхних дыхательных путей и еще большему снижению отрицательного внутриглоточного давления при вдохе, которые, в свою очередь, предрасполагают к сужению дыхательных путей и, возможно, к храпу и нарушению дыхания во сне, особенно на поздних сроках беременности.
Это подтверждается данными о том, что встречаемость частого храпа (≥ 3 ночей в неделю) выше при более поздних сроках беременности [12], что может быть связано с ростом уровней эстрогена и прогестерона. Показано также, что при увеличении срока беременности наблюдается сужение просвета верхних дыхательных путей [13]. При повышенном объеме циркулирующей крови при беременности скопление жидкости в области шеи может стать еще более выраженным при переходе в горизонтальное положение, и это еще сильнее усугубляет нарушение проходимости верхних дыхательных путей и повышает вероятность развития нарушений дыхания во время сна [14].
Нельзя не учитывать и тот факт, что по мере увеличения срока беременности, роста плода и размеров матки повышается давление в брюшной полости, что ведет к более высокому стоянию диафрагмы, повышению внутригрудного давления и снижению функционального остаточного объема легких, особенно в положении на спине. Это также предрасполагает к развитию ОАС во время беременности. В период гестации происходит резкая и быстрая прибавка массы тела, которая способна дополнительно усугубить существовавшие до беременности обструктивные нарушения дыхания во время сна.
ОАС может негативно влиять на здоровье матери и плода. Оно связано с повышенными рисками заболеваемости, включая риск эклампсии, перипартальной кардиомиопатии, тромбоэмболии легочной артерии [15, 16]. В метаанализе 2018 года показано, что нарушения дыхания во сне при беременности ассоциированы с повышенным риском гестационного сахарного диабета, преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии, однако связь с массой тела ребенка при рождении и баллами по шкале Апгар не установлена [1]. По результатам аналитического систематического обзора, наличие нарушений дыхания во время сна увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза [17]. Предполагается, что связь между ОАС и ростом артериального давления является физиологической реакцией на интермиттирующую ночную гипоксию, которая способствует активации симпатической нервной системы. Смена гипоксии и реоксигенации приводит к окислительному стрессу, эндотелиальной дисфункции [18]. Именно эти факторы рассматриваются в качестве ведущих в патогенезе преэклампсии. Гипоксия вызывает нарушение регуляции тех же генов, которые вовлечены и при преэклампсии [19]. В проспективном исследовании [20], проведенном в США, включавшем более 3500 беременных женщин, результаты многофакторного регрессионного анализа показали линейную связь между нарушениями дыхания во время сна (диагностированными по индексу апноэ/гипопноэ) и возникновением артериальной гипертензии и гестационного диабета. В то же время для преэклампсии в многофакторном анализе связь не подтверждена.
Согласно обзору J. Warland и соавт. (2018) [21], в большинстве исследований не найдена связь ОАС с массой тела новорожденного; по данным больших популяционных исследований, связь ОАС с преждевременными родами существует, но на небольших выборках (менее 230 женщин) она не выявлена; не установлена связь ОАС и с мертворождением. Таким образом, учитывая имеющиеся в настоящее время данные, можно утверждать, что влияние ОАС на плод связано в первую очередь с развитием патологии беременности у матери, такой как гестационный сахарный диабет и преэклампсия.
Скрининг и диагностика обструктивного апноэ во время сна
Трудность в выявлении симптомов нарушения сна у беременных связана с тем, что из-за повышения уровня прогестерона у многих женщин наблюдаются сонливость и повышенная потребность во сне, особенно в первом триместре. Эти физиологические изменения затрудняют определение выраженности усиления сонливости во время беременности, ассоциированной изолированно с нарушениями сна.
Скрининговые опросники при беременности оказываются еще менее точными, чем в общей популяции. В работе S.A. Olivarez и соавт. (2010) [22] при сравнении данных Берлинского опросника и ночного полисомнографического исследования у беременных женщин показано, что чувствительность и специфичность Берлинского опросника для выявления ОАС составили только 35% и 63% соответственно.
По результатам исследователей под руководством P.С. Zee (2012) [23], храп (более трех раз в неделю), хроническая гипертензия, ИМТ до беременности и возраст независимо связаны с ОАС. Авторы предложили начислять 15 баллов при наличии храпа и хронической гипертензии, затем к этим баллам прибавлять величину ИМТ перед беременностью и возраст. Получившаяся сумма больше 75 баллов говорит о высоком риске наличия ОАС (чувствительность — 86%, специфичность — 74%). Предложенный метод скрининга эффективнее при выявлении ОАС при беременности по сравнению с Берлинским опросником и Эпвортской шкалой сонливости.
По данным авторов из той же научно-исследовательской лаборатории [24], возраст, ИМТ и частый храп (≥ 3 дней в неделю) являются хорошими прогностическими критериями нарушения дыхания во время сна. Для этих критериев чувствительность варьировала от 46% до 61%, специфичность составила 90%.
Таким образом, пациенткам с избыточной массой тела, частым храпом, в возрасте старше 35 лет следует рекомендовать проведение полисомнографического исследования. Женщинам с ассоциированными с ожирением заболеваниями, такими как артериальная гипертензия и сахарный диабет, при появлении храпа, апноэ, дневной сонливости тоже следует пройти полисомнографию.
Инструментальная диагностика ОАС у беременных осуществляется так же, как и у остальных пациентов. «Золотой стандарт» — полисомнография, при невозможности ночевать в лаборатории сомнологии применяют портативные системы. Однако Американская академия медицины сна не рекомендует использовать домашние портативные системы для выявления ОАС при беременности, так как отсутствуют данные, показывающие высокую чувствительность и специфичность этого метода при беременности [25]. Всех беременных пациенток с подозрением на нарушения дыхания во время сна нужно направлять к сомнологу для проведения полисомнографии.
Лечение обструктивного апноэ во время сна
На данный момент не существует рекомендаций по лечению ОАС при беременности. Подход к лечению основывается на экстраполяции результатов, полученных в общей популяции. CPAP-терапия (Constant Positive Airway Pressure, CPAP) является методом выбора лечения ОАС при беременности.
Поскольку с развитием беременности тяжесть ОАС может усугубляться, предпочтительнее пользоваться CPAP с функцией автотитрации (автоCPAP) [26]. В рандомизированном клиническом исследовании обнаружено, что у пациенток с гестационным сахарным диабетом, длительно применяющих CPAP-терапию, улучшилась секреция инсулина. Использование CPAP-терапии более двух недель уменьшает частоту преждевременных родов, экстренного кесарева сечения и поступлений новорожденных в отделение интенсивной терапии [27].
Применение специальных внутриротовых устройств может быть не столь эффективным при беременности [26]. Хирургическое лечение ОАС не показано при беременности в связи с потенциальными рисками, связанными с оперативным вмешательством и действием анестезии. Позиционная терапия (сон в положении на боку, приподнятое положение головы) может быть полезна при лечении ОАС беременных [28], однако большинство из них и так предпочитают спать в положении на боку. Соблюдать правила гигиены сна обязательно, независимо от наличия или отсутствия ОАС.
При наличии ОАС до беременности пациенткам рекомендуется консультация сомнолога для подбора режима CPAP-терапии и проведения полисомнографического исследования при необходимости. Таким пациенткам нужен регулярный контроль артериального давления и протеинурии в связи с риском развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. Следует также проводить диагностику гестационного сахарного диабета.
При подозрении на ОАС, развившееся во время беременности, рекомендуют консультацию сомнолога. CPAP-терапию назначают при умеренном или тяжелом ОАС. При принятии решения о назначении лечения в случае ОАС легкой степени следует ориентироваться на симптоматику (чрезмерную дневную сонливость), рекомендовать лечение пациенткам при эпизодах снижения сатурации менее 90%. Стоит рассмотреть возможность CPAP-терапии у беременных женщин с легкой формой ОАС при отсутствии симптомов, но при развитии осложнений, ассоциированных с ОАС (артериальной гипертензии, гестационного сахарного диабета).
Примерно через 8–12 недель после родов пациенткам с ОАС во время беременности нужно рекомендовать консультацию сомнолога с проведением полисомнографического исследования.
Синдром беспокойных ног
Распространенность СБН у женщин возрастает в 2–3 раза при беременности [29] и, по данным систематического обзора, составляет 21%, увеличиваясь со сроком беременности. Так, в первом триместре он выявляется у 8%, во втором — у 16%, в третьем — у 22%. Чаще всего СБН регрессирует в течение нескольких дней после родов [30].
Факторами риска появления СБН во время беременности являются семейный анамнез СБН, наличие СБН во время предыдущей беременности, дефицит железа, в том числе латентный (диагностируемый по низкому уровню ферритина). В основе патогенезе СБН лежат дисрегуляция дофаминергической нейротрансмиссии в базальных ганглиях и дефицит железа в головном мозге [31]. Свои роли играют и дефицит фолиевой кислоты, высокий уровень эстрадиола и наследственная предрасположенность [32]. СБН ассоциирован с гестационной артериальной гипертензией [2], преэклампсией [3], преждевременными родами [4] и более низкой массой тела ребенка при рождении [33]. При СБН нередко регистрируются симптомы, хаарктерные для ОАС [34].
Диагностика синдрома беспокойных ног
Диагностика СБН основывается на анамнезе и осмотре без необходимости проведения полисомнографического исследования. Диагноз СБН подтверждается при наличии всех нижеследующих критериев [35].
Для определения необходимости терапии железосодержащими препаратами нужно оценить уровни сывороточного железа, ферритина, гемоглобина, общую железосвязывающую способность. Дифференциальную диагностику следует проводить с судорогами, дерматитом, миозитом, отеком нижних конечностей, растяжением связок или сухожилия [32].
Лечение синдрома беспокойных ног
Немедикаментозное лечение и применение препаратов железа являются терапией первой линии СБН у беременных. Рекомендуются дозированные физические нагрузки, соблюдение гигиены сна, отказ от кофеина и никотина. Некоторые препараты, включая антигистаминные, антидепрессанты, блокаторы дофаминовых рецепторов, могут усиливать симптомы СБН. Поэтому необходимо по возможности заменить данные препараты на другие. Например, вместо метоклопрамида следует использовать ондансетрон, так как он не усиливает симптомы СБН. Несмотря на то что многие пациентки отмечают, что теплые или горячие ванны уменьшают симптомы СБН, нужно помнить, что гипертермия в первый триместр беременности может быть ассоциирована с повышенным риском появления дефектов нервной трубки у плода.
Препараты железа назначают при уровне ферритина ниже 75 мкг/л [32]. Для повышения абсорбции препаратов железа их принимают утром (когда низок уровень гепсидина) натощак в сочетании с витамином С. При возникновении побочных эффектов (тошноты) препараты железа следует принимать во время еды. Контроль уровня ферритина рекомендуется провести через 6–8 недель.
При сохранении симптомов СБН во втором или третьем триместре беременности и уровне ферритина менее 30 мкг/л, несмотря на принимаемые перорально препараты железа, назначается парентеральная терапия препаратами железа [32]. В исследованиях продемонстрирована эффективность внутривенного введения препаратов железа при СБН во время беременности [36, 37]. При неэффективности немедикаментозной терапии и препаратов железа можно рассмотреть назначение низких доз клоназепама, леводопы и карбидопы. Для этих препаратов нет данных о повышении риска у беременных, но они способны оказывать побочные действия на плод (показано на животных). То же можно сказать и о прамипексоле, ропинироле.
Риск развития депрессии во время беременности или после нее может быть выше при наличии СБН [38]. В таком случае не следует назначать серотонинергические антидепрессанты, которые могут усиливать симптомы СБН. Бупропион можно применять во время беременности и лактации, по желательно со второго триместра.
Нарушение продолжительности и качества сна, инсомния
В то время как рекомендуемая продолжительность сна для взрослых людей 25–64 лет составляет 7–9 ч, нормативы для беременных отсутствуют. Короткой считается продолжительность сна менее 6 ч, и, по данным опроса 2427 беременных женщин, такую длительность сна отмечают примерно 36,9%, а в третьем триместре — более половины опрошенных (51,4%) [39]. Немало женщин предъявляют жалобы на бессонницу во время беременности, при этом чаще в третьем триместре.
Многие факторы могут способствовать возникновению бессонницы при беременности, среди них — гормональные, физиологические, психологические [40]. Нарушению сна могут способствовать судороги, тошнота, учащенное мочеиспускание и др. [41]. Эти факторы приводят к ночным пробуждениям и уменьшению продолжительности сна, компенсируемому дневным сном. Как минимум 1 раз в неделю спят днем 77,7% женщин [39].
Согласно результатам метаанализа, инсомния в перинатальном периоде ассоциирована с развитием симптомов депрессии [5]. Нарушения сна во время беременности также связаны с увеличением продолжительности родов, числа оперативных родоразрешений и преждевременных родов [42].
В крупномасштабном исследовании, в котором были опрошены 10 038 женщин, установлено, что позднее наступление точки, соответствующей половине времени сна (после 05:00), в большей степени, чем короткая продолжительность сна по результатам самоотчетов, ассоциировано с риском гестационного диабета [43]. Но когда те же авторы объективно оценили продолжительность сна с помощью актиграфии, оказалось, что короткий сон независимо от других факторов ассоциирован с риском гестационного диабета [44].
Таким образом, нарушения продолжительности и качества сна могут рассматриваться в качестве факторов риска патологии беременности и требуют верификации и коррекции.
Диагностика инсомнии
Диагностика бессонницы основывается на анамнезе (необходимо оценить гигиену сна, обстановку во время сна, исключить другие нарушения сна). Целесообразно рекомендовать пациентке ведение дневника сна в течение не менее 7–14 дней (при этом полезно повторное заполнение дневников сна на разных сроках беременности). Можно использовать и Питтсбургский индекс качества сна для субъективной его оценки за предыдущий месяц, индекс тяжести инсомнии. Важно исключить ОАС как причину ночных и ранних утренних пробуждений, сонливости и нарушения дневного функционирования.
Диагностические критерии бессонницы [45]
Лечение инсомнии
Немедикаментозное лечение бессонницы предпочтительно при беременности (на первый план выходят соблюдение гигиены сна и когнитивно-поведенческая терапия) и показало свою эффективность [46, 47]. При неэффективности немедикаментозной терапии, только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, можно рассмотреть назначение антигистаминных препаратов, например дифенгидрамина (табл. 1). Прием препаратов лучше исключить в первый триместр беременности.
Таблица 1. Препараты, используемые для лечения бессонницы
| Препараты | Побочные эффекты при приеме во время беременности |
| Дифенгидрамин | На моделях животных не доказан повышенный риск для здоровья плода |
| Золпидем | Тенденция к неполному окостенению костей черепа у плода (показано на животных), задержка созревания. Повышенный риск преждевременных родов |
| Залеплон | Повышенный риск мертворождения, замедление физического развития (показано на животных) |
| Зопиклон | Абстинентный синдром новорожденных |
Нарколепсия
Нарколепсия характеризуется повышенной дневной сонливостью и ускоренным проявлением характерных для фазы быстрого сна феноменов, наиболее ярким из которых является катаплексия. Приступы катаплексии (мгновенная мышечная слабость или паралич, вызванный внезапными эмоциональными реакциями) связаны с дефицитом гипокретина. Нарколепсия подразделяется на два типа: 1-й тип — с катаплексией, 2-й тип — без нее.
Нарколепсия довольно редкое заболевание (не более 0,2% в популяции), и оно само по себе не ассоциировано с неблагоприятными исходами беременности. Поэтому существует не так много работ по ведению пациенток с нарколепсией во время беременности. Показано, что она не увеличивает риск осложнений во время родов и число оперативных родоразрешений, однако гестационный сахарный диабет чаще встречается при наличии нарколепсии с катаплексией по сравнению с контрольной группой [48].
Диагностика нарколепсии
При подозрении на нарколепсию пациентке следует рекомендовать консультацию сомнолога для проведения полисомнографического исследования с целью исключения других причин дневной сонливости, таких как ОАС.
Лечение нарколепсии
При нарколепсии следует ограничить деятельность, опасную при случайном засыпании, например, управление транспортными средствами, плавание в бассейне. Можно рекомендовать короткие эпизоды сна днем, позволяющие купировать сонливость на долгое время. Рекомендации по ведению беременных с нарколепсией отсутствуют. Ввиду того, что препараты для ее лечения (табл. 2) потенциально могут приводить к осложнениям беременности и врожденным аномалиям плода, следует по возможности прекратить прием этих лекарственных средств, особенно в первом триместре беременности.
Таблица 2. Препараты, используемые для лечения нарколепсии
| Препараты | Побочные эффекты при приеме во время беременности |
| Амфетамин | Повышенный риск пороков развития плода (показано на животных). Риск преждевременных родов и недоношенности |
| Оксибутират натрия | Повышенный риск спонтанных абортов. Эмбриотоксичность |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | На животных показано отрицательное влияние на плод. Низкий вес новорожденного |
| Трициклические антидепрессанты | Абстинентный синдром новорожденных. Аномалии сердца |
Заключение
Расстройства сна часто наблюдаются во время беременности. Поскольку некоторые нарушения сна потенциально способны вызвать патологию беременности (гестационную артериальную гипертензию, преэклампсию, гестационный сахарный диабет), родов или плода, важно вовремя выявлять и лечить данные расстройства. Из-за потенциальной опасности применения при беременности некоторых препаратов, обычно использующихся для лечения нарушений сна у небеременных пациенток, предпочтение стоит отдавать немедикаментозной терапии.
Рекомендуются дозированные физические нагрузки, соблюдение гигиены сна, отказ от кофеина и никотина. CPAP-терапия является эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ во время сна при беременности. Специалистам, наблюдающим беременных пациенток, важно получать информацию о качестве сна будущей матери. При подозрении на нарушения сна пациентке следует рекомендовать консультацию сомнолога.
Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Российской Федерации по государственной поддержке ведущих научных школ Российской Федерации НШ-5508.2018.7 (соглашение № 075-15-2019-161 от 23.05.2019).
Предыдущая статья
Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (International classification o...
Следующая статья
Качество жизни пациентов с эпилепсией зависит не только и не столько от поддержания ремиссии приступ...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.