Навигация уровня глюкозы — управление или контроль?

Вестник терапевта ВЕСТНИК ТЕРАПЕВТА № 1 (48), 2021. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Аметов Александр Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. https://orcid.org/0000-0002-7936-7619. E-mail: alexander.ametov@gmail.com

Распространение сахарного диабета — это глобальная эпидемия. В 2020 году количество пациентов с сахарным диабетом в мире составило 463 млн с перспективой увеличения этой цифры в ближайшее время до 700 000 000. Ежегодно от причин, так или иначе связанных с сахарным диабетом, погибают 5 000 000 человек; это намного больше, чем от ВИЧ-инфекции, СПИДа, туберкулеза, малярии.
Мы научились снижать уровень глюкозы через интегральный показатель колебаний гликемии ⸻ гликированный гемоглобин (HbA1c), который играет ключевую роль при оценке прогрессирования заболевания и развития осложнений. Повышенный уровень HbA1c является показателем сердечно-сосудистых заболеваний. После подведения итогов британского проспективного исследования DCCT в Барселоне в 1998 году, в котором участвовал 1441 пациент, были сделаны выводы: у больных сахарным диабетом 1 типа снижение уровня HbA1c на 1% ассоциируется с уменьшением риска смерти на 21%, частоты микрососудистых осложнений — на 37%, ампутации или фатального заболевания периферических артерий — на 43%, инфаркта миокарда — на 14%, инсультов — на 12%.
В исследовании сравнивали два режима лечения: интенсивный и традиционный (1–2 инъекции инсулина в сутки). Одним из первых сделал подобную публикацию известный диабетолог Джей Скайлер и показал, что чем выше уровень HbA1c, тем больше риск развития ретинопатии, нефропатии, нейропатии и т. д. В 11-летнем исследовании продемонстрировано, что уровень HbA1c при интенсивном режиме инсулинотерапии составил 7% (медиана — 7,2%), а при традиционном — до 9% и выше.
При уровне HbA1c 8% и выше следует назначать таблетированные или инъекционные препараты, при этом могут использоваться все классы сахароснижающих препаратов. В литературных источниках приводятся данные о четырех вариантах показателя HbA1c у разных пациентов: 7,7%, 7,6%, 7,7% и 7,7%, и, несмотря на сопоставимый уровень данного показателя, вариабельность гликемии кардинально различалась в течение суток. Все эти случаи нуждаются в разных подходах к выбору лекарственной терапии, но целевым для них остается HbA1c меньше 7%. По суточным колебаниям уровня глюкозы при одинаковых значениях HbA1c видно, что пациент может находиться как в режиме глюкозотоксичности, т.е. гипергликемии, так и в условиях глюкозодефицита, гипогликемии, т.е. дефицита энергии, которая должна обеспечивать работу коры головного мозга.
Как влияют колебания уровня глюкозы и ее вариабельность на сердечную деятельность? У пациента были установлены холтеровский монитор и кардиомонитор и осуществлялось непрерывное мониторирование уровня глюкозы. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, по данным холтеровского мониторирования, в ответ на выраженную вариабельность гликемии наблюдаются многочисленные эпизоды ишемии с депрессией сегмента SТ, удлиненным интервалом QT, в дальнейшем на этом фоне происходит активация окислительного стресса.
В ответ на высокую вариабельность гликемии происходит прогрессирование процессов апоптоза (запрограммированной гибели эндотелиальных клеток), усиление оксидативного стресса — это основа развития эндотелиальной дисфункции и практически всех осложнений. Гомеостаз глюкозы –– способность открытой системы сохранять постоянство своей внутренней среды посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия, т. е. максимального снижения выраженных колебаний уровня глюкозы.
Вариабельность гликемии у здорового человека при регистрации каждые 5 минут не выходит за диапазон физиологических значений в разных условиях: 3,9–7,8 ммоль/л, в качестве верхней границы можно поставить значение до 10 ммоль/л, баланс сохраняется. Например, уровень глюкозы натощак — 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки — 7,2 ммоль/л.
Для корректной оценки гликемического контроля была разработана стандартизация показателей непрерывного мониторирования уровня глюкозы, которая включает три ключевых параметра: процент значения и времени в течение суток в пределах целевого диапазона уровня глюкозы (время в целевом диапазоне), показатели «время ниже целевого диапазона» и «время выше целевого диапазона». Основной целью эффективного и безопасного контроля является увеличение продолжительности времени в целевом диапазоне (time in range) и сокращение времени нахождения ниже целевого диапазона. Время в целевом диапазоне коррелирует с риском микрососудистых осложнений. Показатели «ниже целевого диапазона» (менее 3,9 и менее 3,0 ммоль/л) и «выше целевого диапазона» (более 10,0 ммоль/л) должны учитываться при коррекции режима терапии.
Мониторирование — это навигация уровня глюкозы, которая должна осуществляться в обязательном порядке у каждого пациента на фоне терапии, чтобы он мог в реальном времени сделать коррекцию, , предупредить выраженную вариабельность гликемии.
Клинический случай. Женщина, 62 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа, у нее высокая гликемия натощак с постпрандиальными экскурсиями. В анамнезе: гестационный диабет, сахарный диабет 2 типа продолжительностью 12 лет, ИМТ — 30 кг/м2, масса тела — 100 кг, уровень HbA1c — 8,2%, получает метформин 1000 мг 2 раза в сутки. Имеется гипертензия, по этому поводу получает антигипертензивную терапию, а также статины для коррекции дислипидемии.
Тактика лечения: выявить проблемы и инициировать использование базального инсулина; достичь гликемического контроля уровня глюкозы натощак за счет титрации дозы инсулина, снизить вариабельность уровня глюкозы в течение суток. Следует избегать гликемии натощак и фиксировать, если она есть.
После добавления к метформину базального инсулина у пациентки базальный уровень глюкозы снизился, наблюдалась ночная гликемия. Продолжая титровать базальный инсулин, мы увидели поспрандиальные дефекты, возникла необходимость управления постпрандиальной гипергликемией (глюкозотоксичность). Это означало, что нужно изменить диету: уменьшить нагрузку углеводами и вести их подсчет. Необходимо продолжить измерять уровень глюкозы до еды и после инъекции, подсчитывать углеводы, с целью снижения постпрандиальной гликемии. Следует также добавить прандиальный инсулин, потому что базальный инсулин не контролирует прандиальную гликемию. Продолжаем самоконтроль до еды и собственно до инъекции, усиливаем подсчет углеводов, самоконтроль между 30-й и 90-й минутой, то есть фактически осуществляем такую программу, которая называется поэтапным управлением диабетом. Уровень глюкозы в пределах time in range — в диапазоне от 9 до 7,8 ммоль/л, заметна положительная динамика — гликемия вне значений, соответствующих глюкозотоксичности. Уровень гликемии меньше 3,9 ммоль/л представляет угрозу для здоровья пациентки и требует пересмотра терапии.
Непрерывное мониторирование глюкозы — это гликемический контроль, дающий возможность оценить любые изменения гликемического профиля в зависимости от разных жизненных ситуаций. Выраженная вариабельность гликемии чрезвычайно опасна, и колебания уровня глюкозы в течение суток выше физиологических значений соответствует глюкозотоксичности (приводит к высокой смертности), а ниже физиологических значений — глюкозодефициту. Благодаря time in range есть возможность оценить состояние больного в настоящий момент, определить перспективу и достичь с помощью программ обучения пациентов реального управления (коррекция дозы, времени, питания, выбор оптимальных схем терапии).

Аметов А.С. Навигация уровня глюкозы — управление или контроль? // Вестник терапевта: сетевое издание. 2021. № 1 (48). URL: https://therapyedu.su/statyi/navigacija-urovnja-gljukozy-upravlenie-ili-kontrol/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Предыдущая статья


АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ АМЕТОВ. СЛОВО РЕДАКТОРА ВЫПУСКА

Аметов Александр Сергеевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного пр...

Читать

Следующая статья


Применение flash-мониторинга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с точки зрения доказательной медицины

Статья посвящена применению новых технологий непрерывного мониторинга уровня глюкозы — flash-монитор...

Читать

Наверх
Translate »