Клинико-психологические аспекты инсомнии

Кемстач Валерия Всеволодовна — ассистент кафедры клинической психологии и психологической помощи ФГБОУ ВО «РГПУ им. А.И. Герцена». 191186, г. Санкт-Петербург, Набережная Мойки, д. 48. E-mail: v.kemstach@icloud.com
Коростовцева Людмила Сергеевна — к. м. н., научный сотрудник группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Алёхин Анатолий Николаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической психологии и психологической помощи ФГБОУ ВО «РГПУ им. А.И. Герцена». 191186, г. Санкт-Петербург, Набережная Мойки, д. 48

Цель обзора: рассмотреть клинико-психологические аспекты инсомнии.
Основные положения. В статье приводятся определение и диагностические критерии инсомнии, данные о коморбидности психических расстройств и нарушений сна. Рассматриваются психологические факторы, играющие роль в развитии и хронизации инсомнии: высокий уровень тревожности (в том числе устойчивая тревога в ожидании отхода ко сну), дисфункциональные убеждения в отношении сна, неадаптивные поведенческие стратегии совладания с бессонницей. Подчеркивается важность комплексного подхода к диагностике и лечению инсомнии, приводится информация о методах диагностики сна, а также немедикаментозных методах терапии.
Заключение. Для своевременного выявления расстройства сна в структуре сочетанной патологии необходимы тщательный сбор анамнеза заболевания, а также использование субъективных и объективных методов исследования сна. Методами выбора в терапии инсомнии являются немедикаментозные, мишени воздействия которых — предрасполагающие и поддерживающие факторы инсомнии.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (International classification of sleep disorders 3, ICSD-3) [1], выделяют шесть групп нарушений сна: 1) инсомния (insomnia), 2) расстройства дыхания во сне (sleep-related breathing disorders), 3) гиперсомнии (central disorders of hypersomnolence), 4) расстройства цикла «сон — бодрствование» (circadian rhythm sleep — wake disorders), 5) парасомнии (parasomnias), 6) двигательные расстройства во сне (sleep-related movement disorders). Из них наиболее часто встречаются инсомния (5–20% в общей популяции) и нарушения дыхания во время сна (до 30–80%, по данным различных исследований) [1, 2].

Широкая распространенность данных состояний, ассоциированное с ними нарушение функционирования во время бодрствования и взаимосвязь с соматическими заболеваниями обусловливают их клиническую значимость и необходимость выявления и лечения в рутинной врачебной практике. При этом нарушения сна нечасто выступают в качестве основной жалобы пациентов и редко выявляются в процессе традиционного обследования без целенаправленных опроса и обследования.

В данной статье мы особое внимание уделим рассмотрению психологических факторов, играющих роль в развитии и хронизации инсомнии.

Определение и классификация инсомнии

Согласно ICSD-3, инсомния — это синдром, для которого характерно персистирующее нарушение инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающее при достаточных возможностях и условиях для нормального сна (что отличает инсомнию от депривации сна, при которой, напротив, такие условия отсутствуют) и приводящее к нарушению функционирования в дневное время [1]. Распространенность одного или более из перечисленных симптомов составляет в общей популяции около 30% [2].

Из приведенного определения логично формируются основные диагностические критерии инсомнии. Во-первых, необходимо наличие субъективных жалоб:

  • на нарушения засыпания и связанные с этим поведенческие изменения — ритуалы отхода ко сну, боязнь не заснуть и пр.;
  • на нарушения поддержания сна, проявляющиеся частыми пробуждениями, после которых пациенту трудно заснуть, и ранними пробуждениями.

Все это приводит к уменьшению продолжительности и эффективности сна (рассчитываемой как отношение продолжительности сна к общей продолжительности нахождения в постели).

Во-вторых, у инсомнии есть последствия — cнижение качества дневной активности: усталость, сонливость, нарушения когнитивных функций (исполнительных функций, внимания, памяти, динамического фактора психической деятельности), эмоциональная дисрегуляция, снижение качества трудовой и учебной деятельности, рост риска дорожно-транспортных происшествий у водителей, риска ошибок и травматизма на работе и т. д.

В-третьих, вышеуказанные симптомы развиваются, несмотря на наличие условий и достаточного времени для сна.

Однако почти у каждого человека в те или иные периоды жизни при неблагоприятных обстоятельствах может отмечаться бессонница (в стрессовых ситуациях, при выраженной эмоциональной вовлеченности и пр.), но для постановки диагноза важен еще и временной фактор, а именно повторяемость вышеуказанных симптомов с частотой не менее 3 раз в неделю.

Таким образом, важно понимать, что диагноз инсомнии основывается на субъективных жалобах пациента, однако его точность зависит от тщательности и правильности проводимого врачом опроса.

В соответствии с классификацией, в разделе «инсомния» выделяются следующие диагнозы: хроническое инсомническое расстройство (chronic insomnia disorder), кратковременное инсомническое расстройство (short-term insomnia disorder), инсомния неуточненная (other insomnia disorder), отдельные симптомы и варианты нормы (isolated symptoms and normal variants), избыточное время нахождения в постели (excessive time in bed), короткий сон, или короткоспящий (short sleeper). Хронической считается инсомния, продолжающаяся более 3 месяцев.

В предыдущей версии Международной классификации расстройств сна (ICSD-2) выделялись первичная (психофизиологическая, идиопатическая, парадоксальная, а также инсомния по причине нарушения гигиены сна) и вторичная (при психических, соматических расстройствах, а также связанная с приемом лекарственных препаратов либо алкоголя) формы инсомнии. В 3-й версии это разграничение исключено вследствие сложности определения причинно-следственной связи между инсомнией и другим психическим либо соматическим заболеванием.

Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5, DSM5) также не содержит, в отличие от предыдущей версии, разделение на первичную и вторичную формы и рассматривает инсомнию как самостоятельное заболевание, коморбидное другим, как соматическим, так и психическим расстройствам.

Инсомния и коморбидные заболевания

Многочисленные исследования [3–8] показали высокую коморбидность психических расстройств и нарушений сна. Данные масштабного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что у 40% пациентов с бессонницей выявляется то или иное психическое расстройство. В 23% случаев регистрируется большое депрессивное расстройство или дистимия, в 24% — тревожные расстройства, в 7% — злоупотребление алкоголем и в 4% — наркотиками [3]. При этом терапия психического расстройства может улучшить качество сна, а лечение нарушений сна может благотворно повлиять на течение психического расстройства [4].

Нарушения сна наблюдаются в структуре нижеследующих расстройств.

  1. Большое депрессивное расстройство. Нарушения сна (инсомния, гиперсомния) являются одним из диагностических критериев большого депрессивного расстройства. Те или иные симптомы нарушений сна наблюдаются у 90% пациентов с данной патологией.
  2. Биполярное аффективное расстройство. Сниженная потребность во сне входит в число симптомов маниакального эпизода. Изменения в структуре сна характерны для этого расстройства, однако сниженная потребность во сне не эквивалентна инсомнии, поскольку пациент не испытывает ухудшения дневного функционирования и связанного с ним ущерба для качества жизни.

Для депрессивного эпизода наиболее распространенной жалобой, связанной со сном, является гиперсомния, которая характерна для биполярного расстройства в большей степени, чем для униполярной депрессии [5].

  1. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Как и в случаях с большим депрессивным и биполярным аффективным расстройствами, изменения в характере сна — один из ключевых симптомов. Трудности инициации и поддержания сна отмечают около 75% пациентов с ГТР [6].
  2. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Нарушения сна входят в число диагностических критериев ПТСР и проявляются наряду с трудностями при засыпании и трудностями поддержания сна также присутствием ночных кошмаров.
  3. Шизофрения. Одна из особенностей сна у пациентов с шизофренией — сдвиги циркадианных ритмов с тенденцией к бодрствованию в ночное время и сну в дневное [7].

Среди пациентов с шизофренией больше, чем в общей популяции, распространены и другие нарушения сна — расстройства дыхания во сне и синдром беспокойных ног [8].

  1. Алкоголизм. Распространенность инсомнии среди пациентов с синдромом зависимости и/или пагубным употреблением алкоголя составляет 36–91% [9]. Как и у больных шизофренией, у них могут возникать нарушения циркадианных ритмов в связи с регулярным избыточным дневным сном после приема алкоголя. Наряду с этим, алкоголь часто начинает использоваться в целях облегчения засыпания, что формирует комплексный характер взаимоотношений нарушений сна и приема алкоголя.

Традиционный подход к терапии инсомнии с коморбидными состояниями заключается в лечении последних с расчетом на сопутствующее уменьшение симптомов инсомнии. Современные исследования свидетельствуют о том, что одновременное лечение инсомнии и коморбидного состояния может оказать положительное влияние на исход обоих [4, 10].

Психологические факторы развития и хронизации инсомнии

Современные тенденции в подходе к диагностическим критериям отражают сложные взаимоотношения между расстройствами сна и коморбидными психическими и соматическими состояниями, а также образом жизни человека, который, с одной стороны, подвергается воздействию нарушений сна, а с другой стороны, может быть фактором, приводящим к хронизации инсомнии.

В 1940-е гг. А.Р. Лурия писал, что «по существу, всякая медицина является психосоматической», подчеркивая, что психосоциальные факторы в той или иной мере вовлечены в этиопатогенез психических и соматических расстройств и оказывают влияние на их течение и исход.

Как было описано выше, установлена коморбидность инсомнии с тревожными и депрессивными расстройствами. Высокий уровень тревожности и особенности реагирования нейроэндокринных механизмов на воздействие стрессоров являются предрасполагающими факторами развития инсомнии. В качестве патогенетического механизма бессонницы рассматривается гиперактивация, проявляющаяся на церебральном уровне с вовлечением как глубинных, так и корковых структур, на уровне соматического, эмоционального и когнитивного функционирования.

Психическое сопровождение стресса проявляется в общей тонической реакции, церебральной активации, торможении центров сна, увеличении двигательной активности.

К факторам, способствующим хронизации инсомнии, можно отнести эмоциональную реакцию на трудности засыпания, устойчивую тревогу в ожидании отхода ко сну, повторяющиеся мысли о негативных последствиях нарушений сна, дисфункциональные убеждения в отношении сна, а также неадаптивные поведенческие стратегии совладания с бессонницей. Взаимодействие между обозначенными эмоциональными, когнитивными и поведенческими реакциями представляет собой сложный системный процесс, в котором вопрос первичного и вторичного характера тех или иных факторов является дискуссионным.

Тревога в ожидании отхода ко сну осложняет инициацию сна, что, в свою очередь, усиливает тревожное состояние и навязчивые мысли о том, как недостаток сна может негативно повлиять на самочувствие, продуктивность во время работы и досуга. Дисфункциональные убеждения, то есть представления и убеждения о сне, бессоннице, ее причинах и последствиях, могут привести к формированию неадаптивных стратегий поведения для совладания с бессонницей — стремление поберечь себя, отоспаться днем, избежать энергозатратной деятельности.

Таким образом, совокупность предрасполагающих (биологических, психологических, социальных, поведенческих), провоцирующих (воздействие стрессора) и поддерживающих (ведущих к хронизации) факторов [11] формирует своего рода замкнутый круг.

Комплексный подход к диагностике и терапии инсомнии

Чтобы разорвать этот замкнутый круг, важно выявить расстройства сна в структуре сочетанной патологии на уровне первичного медицинского звена, для чего необходим тщательный сбор анамнеза заболевания. Среди методов диагностики сна можно указать следующие опросники: Эпвортскую шкалу сонливости, шкалу выраженности инсомнии, дневник сна, а для выявления клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии — какую-либо из соответствующих шкал оценки (наиболее оперативна в использовании в условиях амбулаторного приема Госпитальная шкала тревоги и депрессии).

Необходимо упомянуть и шкалу оценки степени усталости, которая нужна для разграничения сонливости и утомляемости/усталости. Объективный метод исследования сна — полисомнография — позволяет выявить другие нарушения сна — расстройства дыхания и движений во сне, но она не относится к основным методам диагностики инсомнии.

Лечебную стратегию инсомнии в ряде случаев целесообразно планировать совместно с сомнологом и психотерапевтом.

Среди немедикаментозных методов лечения инсомнии хорошо зарекомендовали себя методы психотерапии и поведенческой психокоррекции, обучение пациента способам саморегуляции. Именно когнитивно-поведенческая терапия в настоящее время рассматривается как основной метод лечения пациентов с инсомнией вне зависимости от формы и клинических проявлений. Она включает целый спектр подходов, в частности рекомендации по гигиене сна, терапию ограничением времени сна, когнитивные методики и прочие.

Успешно используется метод биологической обратной связи, позволяющий человеку осваивать и в дальнейшем самостоятельно использовать навыки контроля физиологических процессов. Поскольку у пациентов с инсомнией есть тенденция к гиперактивации симпатической нервной системы, обучение навыкам диафрагмального дыхания и мышечной релаксации может помочь активировать парасимпатическую систему и способствовать снижению напряжения и облегчению инициации и поддержания сна.

Кроме того, наряду с общими рекомендациями относительно гигиены сна, следует провести разъяснительную беседу о нормализации режима труда и отдыха, физических нагрузок, в особенности с пациентами пожилого возраста, не задействованными в трудовой деятельности.

Заключение

Для своевременного выявления расстройства сна в структуре сочетанной патологии необходимы тщательный сбор анамнеза заболевания, а также использование субъективных и объективных методов исследования сна. Методами выбора в терапии инсомнии являются немедикаментозные, мишени воздействия которых — предрасполагающие и поддерживающие факторы инсомнии.

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
2. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology and consequences. J. Clin. Sleep Med. 2007; 3(suppl. 5): S7–10.
3. Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA. 1989; 262(11): 1479–84.
4. Krystal A.D. Psychiatric disorders and sleep. Neurol. Clin. 2012; 30(4): 1389–413. DOI: 10.1016/j.ncl.2012.08.018
5. Kaplan K.A., McGlinchey E.L., Soehner A., Gershon A., Talbot L.S., Eidelman P. et al. Hypersomnia subtypes, sleep and relapse in bipolar disorder. Psychol. Med. 2015; 45(8): 1751–63. DOI: 10.1017/S0033291714002918
6. Huang Z., Zhan S., Chen C., Li N., Ding Y., Hou Y. et al. The effect of insomnia on cortical excitability in patients with generalized anxiety disorder. Front. Psychiatry. 2019; 9: 755. DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00755
7. Hofstetter J.R., Mayeda A.R., Happel C.G., Lysaker P.H. Sleep and daily activity preferences in schizophrenia: associations with neurocognition and symptoms. J. Nerv. Ment. Dis. 2003; 191(6): 408–10. DOI: 10.1097/01.NMD.0000071591.91247.67
8. Benson K.L., Zarcone V.P. Sleep abnormalities in schizophrenia and other psychotic disorders. In: Oldham J.M., Riba MS., edrs. Review of psychiatry. Vol. 13. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994: 677–705.
9. Азимова Ю.Э., Ищенко К.А. Нарушения сна при алкогольной болезни: диагностика и терапия. Мед. совет. 2017; 1S: 65–70.
10. Seow L.S.E., Verma S.K., Mok Y.M., Kumar S., Chang S., Satghare P. et al. Evaluating DSM-5 insomnia disorder and the treatment of sleep problems in a psychiatric population. J. Clin. Sleep. Med. 2018; 14(2): 237–44. DOI: 10.5664/jcsm.6942
11. Полуэктов М.Г., Пчелина П.В. Хроническая инсомния: современная модель «трех П» и основанные на ней методы лечения. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115(12): 141–7.

Кемстач В.В., Коростовцева Л.С., Алёхин А.Н. Клинико-психологические аспекты инсомнии // Вестник терапевта: сетевое издание. 2020. № 1 (44).  URL: httpss://journal.therapy.school/statyi/kliniko-psihologicheskie-aspekty-insomnii/ (дата обращения: дд.мм.гггг). 

Предыдущая статья


Клинико-психологические характеристики больных с нарушением сна невротического генеза

В современном быстро развивающемся мире человек способен сам корректировать свои суточные ритмы сна ...

Читать

Следующая статья


Особенности нарушений сна при беременности и возможности профилактики осложнений беременности

Данные когортных исследований свидетельствуют о высокой распространенности нарушений сна у беременны...

Читать

Наверх