- Этот клинический случай напомнил мне студенческие годы. Мне посчастливилось учиться у известного ревматолога, классика диффузных заболеваний – профессора Ольгой Виноградовой, прямой ученицей знаменитого интерниста Максима Кончаловского. Она как никто в нашей стране знала амилоидоз. В моей библиотеке до сих пор хранится её монография, не потерявшая своей актуальности по сей день.
Что же касается непосредственно обсуждаемого случая, то я в очередной раз с грустью вынужден констатировать отнюдь не блестящую, мягко говоря, профессиональную подготовку наших докторов. Я не устаю повторять: без знаний по пропедевтике внутренних болезней, в клинической медицине делать нечего. Вполне допускаю, что, если бы коллеги заподозрили почечную патологию у обсуждаемого больного при первой госпитализации, вполне вероятно, что поводом для нашей сегодняшней встречи послужил бы другой пациент, - резюмировал конференцию Л.Печатников.
Ключевые слова: образование на дистанции, последипломное образование
Клиническая подготовка и формальное отношение отечественных докторов к пациентам – притча во языцех. Причин этому – множество: отнюдь невысокий престиж врачебной профессии в нашей стране, бесконечные проверки медицинских учреждений страховыми компаниями, оценивающими качество работы медперсонала исключительно на основе документации и т.д. Тем не менее факт остаётся фактом: поверхностное выполнение своих прямых обязанностей медицинского персонала влечёт за собой весьма тяжкие последствия вплоть до летального исхода. Единственное утешение – мультидисциплинарный разбор умерших больных с поэтапным анализом ошибочных действий горе-клиницистов.
В качестве образовательной площадки для работы над ошибками в очередной раз выступила московская городская клинико-анатомическая конференция, собравшая руководителей столичных медучреждений, а также главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и прошедшая, по традиции, под председательством заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития, профессора, заслуженного врача РФ Леонида ПЕЧАТНИКОВА.
По собственному желанию
Летом 2014 г. в ГКБ №15 ДЗМ «самотёком» поступил 65-летний мужчина, предъявлявший жалобы на увеличение в объёме и жжение в левой голени, а также покраснение кожных покровов в этой области с повышением температуры тела до 38С. Вышеуказанные жалобы развились остро, в день обращения. Из анамнеза – ИБС, артериальная гипертензия. Пациент был осмотрен хирургом приёмного отделения. На основании анамнеза, жалоб и осмотра был выставлен диагноз «Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Ожирение. Рожистое воспаление левой голени?»
Там же, в приёмном отделении, пациенту была выполнена ЭКГ, на которой определилась фибрилляция предсердий с ЧСС 120 в мин. В лабораторных исследованиях обращали на себя внимание тромбоцитопения, гипопротеинемия, протеинурия и эритроцитурия. При При УЗДС сосудов нижних конечностей данных за тромбоз выявлено не было. Пациента также осмотрел терапевт. Состояние – средней тяжести. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 140\90 мм рт. ст. Печень – +4 см из-под края правой рёберной дуги. На основании осмотра был выставлен следующий диагноз: АГ 3 ст., постоянная форма мерцательной аритмии, НК-2Б, ожирение. Рекомендована консультация инфекциониста с целью исключения рожистого воспаления нижней конечности.
Примечательно, что развитие мерцания предсердий доктора связывали с гипертонией, тогда как общеизвестно, что к мерцательной аритмии приводят митральный стеноз, тиреотоксикоз, ИБС и некоторые формы кардиомиопатий. АГ, что характерно, сама по себе никак не может быть пусковым механизмом для формирования постоянной формы мерцательной аритмии.
В дальнейшем больной был помещён в палату-изолятор, и к нему была вызвана бригада инфекционистов, по результатам осмотра которой был рекомендован перевод пациента в инфекционный стационар.
С подозрением на инфекцию
Итак, в тот же день пациент был переведён в КИБ №2 ДЗМ, где провёл 11 дней с диагнозом «Буллёзно-геморрагическое рожистое воспаление левой нижней конечности. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия. АГ 3 ст. НК-2Б. ХБП. ХПН. МКБ. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение». В области левой голени определялся отёк, а также эритема с чёткими границами. Множественные геморрагии сливного характера с формированием булл с серозным содержимым. На месте вскрывшихся булл — эрозии.
Проводилась антибактериальная терапия по основному заболеванию. Наряду с этим больной получал гипотензивную, диуретическую, дезонтексикационную терапию. На фоне проводимого лечения у пациента отмечалась положительная динамика. Температура снижалась, очаг воспаления угасал. На пятый день пребывания в инфекционном стационаре у больного появилась одышка при минимальной физической нагрузке и сердцебиение. При осмотре – цианоз губ. ЧД – 22 в мин. ЧСС – 90 в мин. АД 130\75 мм рт. ст. На ЭКГ – мерцательная аритмия. Консультирован кардиологом. Назначена терапия бета-блокаторами, диуретиками, сердечными гликозидами и антиагрегантами. Также был рекомендован перевод в многопрофильный стационар после купирования инфекционной патологии.
Между тем, даже при поверхностном изучении ведения данного пациента бросается в глаза своего рода клиническое противоречие. Так, при высоких цифрах АД и мерцательной аритмии у больного следовало ожидать гипертрофию левого желудочка, однако на ЭКГ это не регистрировалось. Тем не менее такое положение дел никого не насторожило.
А в общем анализе крови, что, впрочем, неудивительно, отмечалось увеличение СОЭ, в моче – гиперпротеинурия, лейкоциты и эритроциты. В биохимии крови – гипопротеинемия, а также повышение мочевины и креатинина. УЗИ органов забрюшинного пространства продемонстрировало увеличением обеих почек с диффузными изменениями в их паренхиме, а также микролиты в левой почке.
Симптомы внутренней патологии не исчезали, и по завершению курса антибактериальной терапии и ликвидации очага воспаления на левой голени, пациент был выписан из инфекционного стационара и переведён в ГКБ №70 ДЗМ с диагнозом «ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК-2Б, АГ 3 ст. Хронический пиелонефроит в стадии обострения. ХБП. ХПН. Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей». Несмотря на клиническую очевидность, диагноз «Нефротический синдром» больному поставлен не был.
Без острой патологии
В клиническом сленге словосочетание «пинг-понг» означает отнюдь не вид спорта, а передачу пациентов, что называется, с рук на руки – из одного медучреждения в другое. Именно такой способ ведения больных был наглядно продемонстрирован в данном случае.
Итак, поступив в новый стационар, больной был осмотрен урологом: область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочевой пузырь перкуторно не определяется, дизурических расстройств нет. В анализе мочи – протеинурия. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита, гепатоспленомегалия, жировой гепатоз, дискинезия желчевыводящих путей.
На основании анамнеза, жалоб, данных физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования острая урологическая патология была исключена. Хирург также исключил острую патологию со своей стороны. Был проконсультирован терапевтом и кардиологом. Показаний для госпитализации выявлено не было. Пациент был выписан с рекомендациями по амбулаторному лечению с периодическим посещением терапевта по месту жительства.
Приключения продолжаются
Забегая вперёд, хочется отметить, что, несмотря на не самое лучшее лечение, больной, так или иначе, прожил почти 2 года, ни сном, ни духом не напоминая о себе докторам. Таким образом, пациент «выпал» из поля зрения докторов. В поликлинику по месту жительства не обращался. И лишь в апреле минувшего года – почти 2 года спустя – напомнил о себе, вызвав бригаду «03» на дом.
«Скорая» приехала спустя несколько минут. Мужчина предъявлял жалобу на остро развившуюся одышку в состоянии покоя, сердцебиение, слабость. При осмотре – состояние средней тяжести. Пастозность обеих нижних конечностей. В лёгких – дыхание жёсткое, ЧД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС – 100 в мин, АД – 80\50 мм рт. ст. Глюкоза крови – 7,2 ммоль\л. НА ЭКГ – фибрилляция предсердий, низкий вольтаж. Сатурация кислорода – 93%. Данных за острую коронарную патологию выявлено не было.
С диагнозом «Постоянная форма мерцания предсердий, декомпенсация ХСН» больной был эвакуирован в уже знакомую ему ГКБ №15 ДЗМ.
…И нет пути назад
Учитывая тяжесть состояния, пациент был госпитализирован в реанимационное отделение. Предварительный диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. АГ 3 ст. НК-2Б. МКБ. ХПН. ХБП. Назначена терапия кардиотониками, сердечными гликозидами, диуретиками. На рентгенографии органов грудной клетки – без патологии со стороны лёгких, однако отмечалось расширение границ сердца. ЭКГ – без динамики. Эхо-КГ – расширение камер сердца, без ярко выраженной патологии. В биохимии крови – гиперазотемия, повышение креатинина и мочевины. Гиперкалиемия.
В связи с полученными данными больному назначили заместительную почечную терапию – гемодиализ. В дальнейшем было выполнено УЗДС сосудов нижних конечностей, по результатам которого признаков тромбоза сосудов выявлено не было. УЗИ органов забрюшинного пространства: почки не увеличены, диффузное изменение паренхимы, контуры неровные, эхогенность повышена, резко снижена корко-медуллярная дифференциация. Пирамидки расширены.
Несмотря на проводимую терапию, в том числе и диализную, показатели почечной недостаточности прогрессировали. Отмечалась гиперфосфатемия. Больной был консультирован нефрологом. Скорректирована терапия. Наиболее вероятный диагноз – хронический гломерулонефрит с переходом в терминальную почечную недостаточность. ДВС-синдром. Вторичный гиперпаратиреоз.
Эхо-КГ – без динамики. Признаки лёгочной гипертензии. Пациент был повторно консультирован нефрологом. Заподозрен амилоидоз почек. Однако вопрос о биопсии почек был отсрочен в связи с состоянием больного.
На следующий день, несмотря на проводимое лечение, у пациента развились признаки полиорганной недостаточности. Реанимационные мероприятия не возымели действия. Была констатиролвана биологическая смерть пациента.
Труп больного был отправлен на морфологическое исследование, по результатам которого выставлен следующий патологоанатомический диагноз: «Генерализованный амилоидоз с поражением почек, миокарда, надпочечников, селезёнки, поджелудочной железы, печени и желудка. Острая почечная недостаточность на фоне хронической. Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Дистрофические изменения внутренних органов. Мелкоочаговая пневмония».
Рецензии экспертов
Елена ВАСИЛЬЕВА, главный кардиолог ДЗМ:
— Оснований для постановки диагноза «ИБС» в данном случае я не вижу. Налицо – недооценка артериальной гипертензии и кардиальной патологии в целом ещё на этапе первой госпитализации.
Олег КОТЕНКО, главный нефролог ДЗМ:
— К сожалению, ни разу не было отмечено наличие у пациента нефротического синдрома, несмотря на его очевидность по клинико-лабораторным данным. Нефролог был привлечён лишь в терминальной стадии, когда больному уже ничем нельзя было помочь.
Евгений ЖИЛЯЕВ, главный ревматолог ДЗМ:
— Не только клиницисты, но и морфологи «грешат» гиподиагностикой амилоидоза. С сожалением вынужден констатировать не самую лучшую подготовку коллег. Пропедевтические пробелы в их образовании слишком очевидны.
Денис ПРОЦЕНКО, главный анестезиолог-реаниматолог ДЗМ:
— У меня нет особых претензий к коллегам. Больной уже был в терминальном состоянии. Реанимационные мероприятия проводились соответственно стандартам. Однако пациент был обречён.
Олег ОРЕХОВ, главный патологоанатом ДЗМ:
— Амилоидоз легче диагностировать, нежели заподозрить. В данном случае никто не заподозрил эту патологию, а диагностирована она была уже посмертно.
Предыдущая статья
Компетентный терапевт – гарант успеха в лечебном процессе Эффективно функционирующее п...
Следующая статья
О снижении интереса к обучению в аспирантуре заявил ректор Первого Московского государственного меди...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.