Готовность врачей к качественному оказанию реанимационных действий обеспечивается с помощью практических тренингов в условиях симуляционного центра.
Ключевые слова: В. Ю. Стешин, Е. Ю. Овчаренко
Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Стешин В. Ю., Овчаренко Е. Ю., Лобушкова И. П. Иммерсивные симуляционные технологии обучения практикующих врачей навыкам сердечно-легочной реанимации детям // Вестник терапевта. 2018. № 7 (31).
Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина, В. Ю. Стешин, Е. Ю. Овчаренко, И. П Лобушкова
ФГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
Блохин Борис Моисеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии, руководитель научно-образовательного инновационного центра «Неотложные состояния в педиатрии» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: blokhinb@gmail.com
Гаврютина Ирина Валерьевна — к. м. н., доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: montego@mail.ru
Стешин Вадим Юрьевич — к. м. н., доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: vadimstyu@rambler.ru
Овчаренко Евгений Юрьевич — к. м. н., доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: newkreod@hotmail.com
Лобушкова Ирина Павловна — к. м. н., доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: lobushkova@list.ru
Цель исследования: изучить влияние иммерсивного симуляционного обучения на качество навыка оказания сердечно-легочной реанимации (СЛР) детям.
Дизайн: рандомизированное исследование.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие врачи г. Москвы. В ходе исследования проводилась оценка правильности постановки диагноза, качества оказания реанимационных мероприятий детям с помощью просмотра видеоматериала с занесением данных в балльно-рейтинговые таблицы, а также способности сохранения навыков реанимационной помощи в течение определенного периода после прохождения симуляционного курса.
Результаты. Анализ результатов показал, что эффективность проведения респираторной поддержки и непрямого массажа сердца достоверно (p<0,05) улучшилась после прохождения симуляционного курса. Получено достоверное снижение качества выполнения респираторной поддержки и непрямого массажа сердца в зависимости от давности тренинга. Качество реанимационной помощи достоверно снижается в течение первого года (6–12 мес после тренинга) после симуляционного тренинга по показателям респираторной поддержки и непрямого массажа сердца при p<0,05, достигая максимума в группе 36 мес и более.
Заключение. Иммерсивное симуляционное обучение позволяет существенно повысить качество оказания реанимационной помощи детям. Рекомендуется проходить симуляционный тренинг по СЛР не реже 1 раза в два года с обязательным контролем качества практических навыков.
Медицина в целом и особенно медицина критических состояний требует повышенной внимательности и готовности врача к оказанию экстренной помощи, обеспечению безопасности пациента. Учитывая высокие риски при работе с ургентными состояниями, врач должен иметь достаточный практический опыт. Это и обусловило необходимость внедрения симуляционного метода обучения в медицину.
Симуляция — техника моделирования с помощью интерактивной системы (лат. simulatio — видимость, притворство). Иммерсивность (англ. immersive — «создающий эффект присутствия, погружения») — метод обеспечения восприятия, определяющий фактор трансформации сознания.
Сегодня симуляция как метод внедрена в обучение врачей практически всех специальностей и является стандартом качества подготовки специалиста. Однако, несмотря на успех применения симуляционных технологий, остается нерешенной проблема реализации полученных знаний в ходе практической деятельности врача. Отработка навыков на манекенах только тогда получает истинную ценность, когда врач ощущает практический, реальный смысл происходящего и своих действий. Именно поэтому целями симуляции сегодня стали не только обучение персонала работе в кризисных ситуациях, но и максимальное погружение курсантов в реальные условия труда. Иммерсивное симуляционное обучение диктует новый, более эффективный подход к восприятию курсантами материала и практическую его отработку. На базе Научно-образовательного инновационного центра «Неотложные состояния в педиатрии» были проведены серии тренингов по формированию навыка СЛР и изучена его выживаемость среди практикующих врачей. С учетом результатов экспериментальных и клинических исследований Международным комитетом по связям в реанимации ILCOR разработаны и периодически обновляются рекомендации по эффективному проведению реанимационных мероприятий.
Независимо от специальности, возраста и стажа врач обязан оказывать полный объем первой помощи, включающей сердечно-легочную реанимацию. При этом наиболее важным и необходимым параметром повышения выживаемости больных является качественное проведение непрямого массажа сердца, что подтверждено сериями исследований [1, 2]. На выживаемость пациентов при остановке сердца влияют многие факторы, такие как фракция компрессий — отношение количества времени, затраченного на проведение компрессий, к общей продолжительности реанимационных мероприятий, выраженное в процентах; глубина и частота компрессий; продолжительность интервалов между циклами компрессий; место проведения непрямого массажа сердца, время от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий и многие другие [3, 4].
Готовность к качественному оказанию реанимационных действий врачами обеспечивается с помощью практических тренингов в условиях симуляционного центра [5, 6]. Однако до настоящего времени в мире не существует единой наиболее успешной методики качественной подготовки специалистов, так же как и единой системы оценки качества реанимационных навыков. Другой важной проблемой своевременного оказания качественной неотложной медицинской помощи является вопрос регулярности практических тренингов среди врачей. Был разработан регистр врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе. Регистр представлен картами персонифицированного учета курсантов, включающими фамилию, имя, отчество, даты прохождения и тематику курсов повышения квалификации, даты прохождения симуляционного обучения, результаты исходного и конечного тестирования по различным навыкам сердечно-легочной реанимации.
До и после прохождения разработанного нами симуляционного курса обучения все врачи прошли тестирование практических навыков оказания искусственной вентиляции легких методом рот в рот и непрямого массажа сердца. Анализ результатов показал, что эффективность проведения респираторной поддержки достоверно возросла в 16 раз (p < 0,05) (рис. 1). Качество непрямого массажа сердца также достоверно (p < 0,05) улучшилось (рис. 2). Такие важные параметры качества сердечно-легочной реанимации, как глубина вдуваний, глубина и частота компрессий, интервал между компрессиями и вдуваниями, положение рук на грудной клетке пациента во время проведения компрессий стали соответствовать международным стандартам качества ILCOR после иммерсивного симуляционного курса.
Многочисленные исследования показали, что практические навыки проведения сердечно-легочной реанимации угасают спустя несколько недель после тренинга при отсутствии их применения на практике [7]. Несмотря на то что через 3–6 мес после первого тренинга качество оказания базисной сердечно-легочной реанимации существенно не меняется, спустя 6–12 мес качество реанимационных приемов ухудшается. Восстановление навыков оказания неотложной помощи зависит от времени повторного прохождения курса [8].
Сохранение практических навыков оказания сердечно-легочной реанимации детям была изучена P.A. Meaney и соавт. среди медицинских сотрудников стационара, в основном среднего медицинского персонала (71%). Получены следующие результаты: качество владения реанимационными навыками снижается к 3-му месяцу (39% вместо 70%, p < 0,01), к 6-му месяцу (38% вместо 67%, p < 0,01).
По данным K.K. Smith и соавт., M. Woollard и соавт., выживаемость практических навыков базисной СЛР сохраняется дольше (3–6 мес), чем расширенной сердечно-легочной реанимации.
Впервые на базе Научно-образовательного инновационного центра «Неотложные состояния в педиатрии» была изучено, насколько долго сохраняются практические навыки сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи. Для анализа качества оказания расширенной сердечно-легочной реанимации было разработано изобретение «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию СЛР детям в процессе обучения» [9], включающее в себя рейтингово-балльную систему, позволяющую сочетать индивидуальный подход, детальный контроль за каждой единицей действий, прослеживать взаимосвязь между процессом обучения и результатом, корректировать ход освоения практических навыков с учетом интерактивного тестирования. С целью изучения «выживаемости» реанимационных навыков была проведена рандомизация врачей по давности прохождения первого симуляционного модуля по СЛР: 1-я подгруппа с давностью первого симуляционного модуля 6–12 мес (до года), 2-я подгруппа — с давностью 13–24 мес (1–2 года), 3-я подгруппа — с давностью 25–36 мес (2–3 года).
В ходе исследования выживаемости практических навыков было получено достоверное снижение качества выполнения респираторной поддержки и непрямого массажа сердца. Качество респираторной поддержки и непрямого массажа сердца достоверно снижается в течение первого года (6–12 мес) после симуляционного тренинга (p < 0,05), достигая максимума в группе 36 мес и более.
В течение года после обучения соответствие глубины вдуваний рекомендациям ILCOR снизилось с 44% до 29%, длительность вдуваний 1–1,5 с — с 56% до 28%, экскурсия грудной клетки — с 60% до 35%, количество вдуваний в цикле — с 94% до 69%, поддержание проходимости дыхательных путей методом лоб-подбородок — с 94% до 73%. В группах сотрудников, навыки которых оценивали через 13–24 мес (1–2 года) и 25–36 мес (2–3 года), происходит дальнейшее ухудшение качества оказания респираторной поддержки: глубина вдуваний снижается и соответствует рекомендованной в 14% наблюдений, длительность вдуваний — в 11%, экскурсия грудной клетки — в 14%, количество вдуваний в цикле — в 37%, поддержание проходимости дыхательных путей — в 7% наблюдений (см. рис. 2).
Показатели качества непрямого массажа сердца в группе 1 имеют достоверное (p < 0,05) снижение по показателям: соответствие места проведения непрямого массажа сердца рекомендованному снизилось с 91% до 80% наблюдений, сдавливание ребер во время непрямого массажа сердца — с 95% до 91%, количество компрессий в цикле — с 71% до 61%, нарушение положения рук на грудной клетке во время компрессий — с 99% до 82%, длительность интервала между циклами компрессий — с 60% до 64%, частота — с 68% до 64% и глубина компрессий — с 76% до 57%.
В группах 2 и 3 происходит дальнейшее ухудшение: точка непрямого массажа сердца соответствует рекомендованной в 62% наблюдений, сдавливание ребер во время непрямого массажа сердца — в 75% наблюдений, количество компрессий в цикле — в 40% наблюдений, нарушение положения рук на грудной клетке во время компрессий — в 68% наблюдений, длительность интервала между циклами компрессий — в 37% наблюдений, частота — в 41% наблюдений и глубина компрессий — в 34% наблюдений (рис. 3).
Заключение
Важно отметить, что достоверное снижение основных показателей сердечно-легочной реанимации происходит в течение первого года после симуляционного тренинга. Известно, что частота спонтанного восстановления кровообращения зависит от уровня коронарно-перфузионного давления, которое, в первую очередь, зависит от частоты и глубины нажатий на грудную клетку, а также от правильной точки приложения давления.
Учитывая, что перечисленные показатели достоверно снижаются уже в течение первого года после симуляционного тренинга, а наиболее существенные изменения отмечаются ко второму году, рекомендуется проходить повторное обучение не реже 1 раза в два года с обязательным контролем качества практических навыков.
Иммерсивное симуляционное обучение позволяет существенно повысить качество восприятия материала курсантами. Метод «погружения» в реальность проблемы оказания сердечно-легочной реанимации помогает врачу по-настоящему прочувствовать необходимость готовности к оказанию реанимационной помощи, а также повысить уровень восприятия материала курсантами во время обучения.
1. Impact of Morbidity and Mortality Conferences on Analysis of Mortality and Critical Events in Intensive Care Practice. American Journal of Critical Care. 2010.
2. Jeremy J. S., Hall B. Learning and Simulation. V0.0 25.01.2011.
3. Блохин Б. М., Гаврютина И. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация терминальных состояний. Клиническая и неотложная педиатрия. 2015; 2(2): 18–27 [Блохин Б. М., Гаврютина И. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация терминальных состояний. Клиническая и неотложная педиатрия. 2015; 2(2): 18– (in Russian)]
4. Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Овчаренко Е. Ю., Стешин В. Ю., Королев А. В. Работа в команде в условиях медицины критических состояний. Вопросы практической педиатрии. 2013; 1(8): 67–70. [Blokhin B. M., Gavryutina I. V.,Ovcharenko E. Yu., Steshin V. Yu., Korolev A. V. Rabota v komande v usloviyakh meditsiny kriticheskikh sostoyanii. Voprosy prakticheskoi pediatrii. 2013; 1(8): 67–70. (in Russian)]
5. Блохин Б. М., Гаврютина И. В. Новая медицинская технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», разрешение на применение ФС № 2011/205 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. [Blokhin B. M.,Gavryutina I. V. Novaya meditsinskaya tekhnologiya «Metod innovatsionnogo obucheniya navykam okazaniya bazisnoiserdechno—legochnoi reanimatsii detyam i podrostkam», razreshenie na primenenie FS № 2011/205 vydano ot 28 iyulya 2011 g.Federal‘noi sluzhboi po nadzoru v sfere zdravookhraneniya i sotsial‘nogo razvitiya. (in Russian)]
6. Троицкая Н. Б., Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Овчаренко Е. Ю., Стешин В. Ю. Симуляционные технологии в совершенствовании оказания неотложной помощи детям. Кремлевская медицина. 2012; 1: 30–3. [Troitskaya N. B.,Blokhin B. M., Gavryutina I. V., Ovcharenko E. Yu., Steshin V. Yu. Simulyatsionnye tekhnologii v sovershenstvovanii okazaniyaneotlozhnoi pomoshchi detyam. Kremlevskaya meditsina. 2012; 1: 30–3. (in Russian)]
7. Einspruch E. L., Lynch B., Aufderheide T. P., Nichol G., Becker L. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study. Resuscitation. 2007 Sep; 74(3): 476– DOI: 10.1016/j.resuscitation.2007.01.030
8. Woollard M., Whitfield R., Newcombe R. G., Colquhoun M., Vetter N., Chamberlain D. Optimal refresher training intervals for AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation. 2006 Nov; 71(2): 237– DOI: 10.1016/j.resuscitation.2006.04.005
9. Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Овчаренко Е. Ю., Королев А. В., Королева Ю. В. Патент РФ 2523637 «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию сердечно-легочной реанимации детям в процессе обучения», 27.05.2014. [Blokhin B. M., Gavryutina I. V., Ovcharenko E. Yu., Steshin V. Yu., Korolev A. V. Rabota v komande v usloviyakhmeditsiny kriticheskikh sostoyanii. Voprosy prakticheskoi pediatrii. 2013; 1(8): 67–70. (in Russian)]
Следующая статья
Цель исследования: изучение влияния факторов угрозы окружающей обстановки на эффект...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.