Хроническая головная боль напряжения и депрессия серотонинергической системы

Цель исследования: изучение показателей болевого статуса и уровня серотонина сыворотки и тромбоцитов периферической крови у больных хронической головной болью напряжения (ХГБН).

Дизайн: рандомизированное исследование.

Материалы и методы. Проведено обследование 96 больных с ХГБН. У всех участников изучены показатели неврологического, психовегетативного статусов, количественное содержание серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови.

Результаты. У больных ХГБН наблюдались умеренный болевой синдром, депрессия и тревога средней или высокой степени тяжести, которые находились в обратной зависимости от уровня серотонина крови. После курса терапии венлафаксином интенсивность головных болей и степень депрессии снизились, а содержание сывороточного серотонина повысилось.

Заключение. Уровень серотонина крови может быть маркером интенсивности боли, степени депрессии и объективным показателем эффективности антидепрессантной терапии.

Ключевые слова: антидепрессанты, вначале о главном, серотонин, хроническая головная боль напряжения

Каракулова Ю.В. Хроническая головная боль напряжения и депрессия серотонинергической системы // Вестник терапевта. 2018. № 10 (34).

В отечественной и зарубежной литературе последних лет широко представлены клинико-эпидемиологические исследования, которые свидетельствуют о высокой распространенности головных болей напряжения (ГБН) в популяции [1–3]. В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3 β, 2013) ГБН представлена как первичная самостоятельная нозологическая форма, синонимами которой ранее являлись головная боль мышечного напряжения, психомиогенная, стрессорная, эссенциальная, идиопатическая и психогенная головная боль [4, 5].Клиническая картина ГБН характеризуется наличием двусторонней тупой, давящей, стягивающей, монотонной боли легкой или средней интенсивности, преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных или затылочных областях с иррадиацией в плечи, глазные яблоки. Боль не усиливается при физической нагрузке, редко сопровождается тошнотой. Выделяются эпизодическая форма ГБН (ЭГБН) и хроническая (ХГБН) — более 15 дней в месяц и более 180 в год [3, 4].ЭГБН разделена на нечастую (с эпизодами цефалгии не чаще 1 раза в месяц) и частую (до 15 эпизодов в месяц). Различают также ГБН с вовлечением или без вовлечения в патологический процесс перикраниальных и шейных мышц [5].

Известно, что в процессах ноцицепции и антиноцицепции существенное значение имеет серотонинергическая система [6, 7]. По данным L. Bendtsen и соавт. тромбоциты крови играют важную роль в регуляции уровня свободного серотонина сыворотки крови и могут быть периферической моделью серотонинергического нейрона [8]. Предполагается, что именно недостаточность серотонина в паренхиме мозга и синаптической щели обусловливает снижение активности антиноцицептивных механизмов формирования боли и приводит к хронизации процесса, появлению выраженных соматовегетативных составляющих и депрессии [8, 9]. Поэтому применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) может быть приоритетным направлением в лечении хронических форм ГБН, облигатно ассоциированных с депрессией [10]. Однако недостаточная изученность механизмов формирования болевого паттерна и личностных изменений у больных ГБН, отсутствие методов объективной диагностики тяжести цефалгического синдрома и патогенетически доказанных схем лечения данной цефалгии предопределили цель настоящей работы — изучение показателей болевого статуса и уровня серотонина сыворотки и тромбоцитов периферической крови у больных ХГБН.

Материалы и методы

На базе Пермской краевой клинической больницы в период с 2005 по 2007 г. были обследованы 96 больных с ХГБН, среди которых было 70 (73%) женщин и 26 (27%) мужчин. Преобладали (86%) лица 25–45-летнего возраста (средний возраст — 37,9 ± 4,21 года); 58 человек имели высшее образование, 27 — среднее техническое, 11 учились в вузах.

Диагноз устанавливали согласно критериям МКГБ-3. Средняя продолжительность заболевания — 12,5 года, начало его приходилось на третье десятилетие жизни, причем у большинства (81%) больных ГБН дебютировала с эпизодической формы. У 72% пациентов ХГБН сопровождалась реакцией перикраниальных мышц. Провокаторами возникновения и хронизации головных болей наиболее часто выступали эмоциональное напряжение (74 человека), умственное переутомление (25 больных) и недосыпание (14 человек). 88 (85%) пациентов предъявляли разнообразные жалобы, сопровождавшие головные боли (на утомляемость, сонливость, тревогу и раздражительность).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, не страдающих головными болями и депрессией.

Кроме клинико-неврологического обследования, проводили оценку болевого статуса по международной 150-миллиметровой ВАШ, комплексному болевому опроснику (КБО) и опроснику качества жизни. Уровень тревоги и депрессии фиксировали с помощью опросника Бека, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, теста Спилбергера — Ханина, теста жизненных событий и изменений Пейкила.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы больных ранжировали по показателям «Вопросника» и «Схемы», разработанных Республиканским центром вегетативной патологии. Уровень астении определяли по 5 шкалам опросника MFI-20.

С учетом прямого отношения серотонинергической системы к формированию чувства боли и депрессии особое место отводили исследованию количественного содержания серотонина в сыворотке крови и тромбоцитах методом иммуноферментного твердофазного анализа. Вычисляли индекс захвата серотонина тромбоцитами по разнице его содержания в сыворотке и кровяных пластинках, что, определенным образом характеризовало метаболизм и активность серотонинергической системы.

Обследование проводили до и после 8-недельного курса лечения антидепрессантом венлафаксином в дозе 75 мг 2 раза в день.

Полученные данные обработаны статистически с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Интенсивность цефалгии у больных ХГБН по ВАШ оценивалась как умеренная (62,7 ± 10,65 мм). По КБО (в баллах) она составила 3,1 ± 0,36, влияние боли на жизнедеятельность — 4,2 ± 0,38, самоконтроль — 3,3 ± 0,56, аффективный дистресс — 3,9 ± 0,45, а поддержка значимого человека — 3,4 ± 0,54, что свидетельствует о выраженности психогенных нарушений, снижении уровня самоконтроля и значительном влиянии боли на социально-бытовую жизнь больных.

Выявлена умеренная степень астении по всем показателям шкалы МFI-20 за исключением показателя снижения мотивации. Тест жизненных событий показал значимо большее количество стрессовых жизненных событий за последний год: 100,5 ± 43,25 балла против 38,4 ± 24,1 балла в контрольной группе (р < 0,01). Зафиксированы высокие показатели реактивной и личностной тревожности (53,36 ± 11,75 и 55,5 ± 9,4 балла против 31,1 ± 8,1 и 34,6 ± 8,22 балла в контрольной группе соответственно), а также депрессии (20,4 ± 7,84 балла по шкале Бека). Тяжесть вегетативной дистонии тоже характеризовалась высокими показателями (46,2 ± 12,6 балла по «Вопроснику» и 63,2 ± 15,3 балла по «Схеме»).

В связи с хроническим болевым синдромом и устойчивыми эмоционально-аффективными и вегетативными сдвигами качество жизни больных хронической цефалгией было снижено примерно на 50%.

Содержание серотонина в сыворотке крови и в тромбоцитах больных с ХГБН было существенно (р < 0,01) меньше, чем в группе контроля: 117,3 ± 60,12 нг/мл и 280,9 ± 63,25 нг/мл соответственно против 256,8 ± 24,38 и 578,5 ± 46,34 нг/мл. Индекс захвата серотонина тромбоцитами до лечения составил 163,6, что также значимо (р < 0,05) ниже, чем в группе контроля.

Сопоставление клинических, психометрических и лабораторных параметров показало, что интенсивность цефалгии и длительность болевого синдрома у больных ХГБН сопряжены с отчетливыми тревожно-депрессивными нарушениями и выраженным снижением качества жизни.

Полученная закономерность нашла подтверждение при проведении корреляционного анализа (по критерию Спирмена) между этими показателями. Так, обнаружены сильная положительная связь степени интенсивности боли (по ВАШ) с частотой болевых дней (р = 0,000135) и длительностью цефалгического анамнеза (р = 0,042616), уровнем тревоги и депрессии, снижением качества жизни больных ГБН и обратная корреляционная зависимость от снижения содержания серотонина как в сыворотке крови (р = 0,040864), так и в тромбоцитах (р = 0,048799).

Уменьшение количественного содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови, а также снижение показателя захвата серотонина тромбоцитами свидетельствуют об интенсивности его метаболизма, высокой активности гуморального звена серотонинергической системы и истощении запасов серотонина в периферической крови при длительном болевом синдроме, что опосредованно позволяет судить о недостаточности нейронального и межсинаптического уровня нейромедиатора в головном мозге. Данная клиническая ситуация является основанием для фармакологической коррекции антидепрессантами, предпочтительно из группы СИОЗСН.

Исходя из этого положения 52 больным с ХГБН назначили курсовое лечение антидепрессантом венлафаксином в дозе 150 мг в сутки (в 2 приема) в течение 4 месяцев. Критериями отбора для лечения стали наличие цефалгии, отвечающей критериям ХГБН по классификации МКГБ-3; констатация признаков депрессии (балл по шкале Бека ≥ 19; наличие не менее одного основного и двух дополнительных критериев диагноза депрессии по МКБ-10). Два пациента отказались принимать препарат и выбыли из исследования.

 

Таблица. Результаты обследования пациентов с хронической головной болью напряжения до и после лечения венлафаксином (М ± σ)

Примечание. Отличия от показателей до лечения статистически значимы: (*) — р < 0,01; (**) р < 0,05.

 

После курса терапии (табл.) у больных наблюдалось уменьшение интенсивности цефалгии по ВАШ, по КБО уменьшилось влияние боли на жизнедеятельность, вырос уровень самоконтроля. Значимо снизились показатели всех шкал астенического симптомокомплекса, уровень депрессии по шкале Бека, степени личностной и реактивной тревожности, тяжесть вегетативных нарушений по данным «Вопросника» и «Схемы», а качество жизни возросло как в целом, так и по отдельным показателям (физическая активность и социальные контакты с близкими).

Через 4 месяца после приема препарата у больных ХГБН существенно (р < 0,05) повысился уровень серотонина сыворотки и тромбоцитов крови, что объективно сопровождалось снижением степени депрессии, тревоги, астении и интенсивности цефалгического синдрома, повышением качества жизни. Кроме того, значимо увеличился индекс захвата серотонина тромбоцитами, опосредовано характеризующий уменьшение интенсивности метаболизма антиноцицептивных серотонинергических структур мозга, обусловленное снижением болевого паттерна.

Заключение

Подтверждается тесная связь и зависимость интенсивности болевого синдрома от выраженности депрессии и тревоги, свидетельствующая об общности патофизиологических механизмов указанных явлений. Показатели эмоционального и вегетативного статуса пациентов с головной болью напряжения (ГБН) также соответствуют тяжести цефалгического синдрома и степени снижения концентрации серотонина в периферической крови. Следовательно, количественное содержание тромбоцитарного и сывороточного серотонина при ГБН может быть маркером интенсивности цефалгии и дополнительным методом объективной оценки тяжести маскированной депрессии. Индекс захвата серотонина тромбоцитами при лечении хронической ГБН характеризует динамику активности серотонинергической системы на ее транспортном этапе. Уровень серотонина периферической крови может служить показателем эффективности проводимой патогенетической терапии хронического цефалгического синдрома препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Венлафаксин является препаратом первого выбора в лечении данной когорты больных.

1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385(9963): 117–71.
2. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey. Cephalalgia. 2012; 32(5): 373–81.
3. Ахмадеева Л.Р., Азимова Ю.Э., Каракулова Ю.В., Лебедева Е.Р., Наприенко М.В., Осипова В.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения. Рус. мед. журн. 2016; 24(7): 411–19.
4. Olesen J., Goadsby P.J., Ramadan N.M., Tfelt-Hansen P., Welch K.M., eds. The Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. 1210 p.
5. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629–808.
6. Иззати-заде К.Ф., Баша А.В., Демчук Н.Д. Нарушения обмена серотонина в патогенезе заболеваний нервной системы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 9: 62–70.
7. Каракулова Ю.В. Изучение гуморального звена серотонинергической системы при хронических болевых синдромах. Российский журнал боли. 2011; 2: 10–11.
8. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache — possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia. 2000; 20(5): 486–508.
9. Сelada P., Artigas F. Plasma 5-hydroxyindoleacetic acid as an indicator of monoamine oxidase-A inhibition in rat brain and peripheral tissues. J. Neurochem. 1993–; 61(6): 2191–8.
10. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство; 2014. 336 с.