Фибрилляция предсердий и метаболический синдром: от механизмов развития к персонализированной терапии

Цель обзора: рассмотреть механизмы развития фибрилляции предсердий при метаболическом синдроме и подходы к персонализированной терапии.

Основные положения. В данной публикации обсуждены современные представления о механизмах развития одной из наиболее распространенных аритмии в популяции — фибрилляции предсердий — в когорте пациентов с метаболическим синдромом. Проанализированы исследования последних лет, посвященные проблеме ведения пациентов с данной аритмией, с акцентом на модификации факторов риска и персонализированном подходе к стратегии контроля синусового ритма. Статья содержит актуальные рекомендации в соответствии с руководствами Европейского общества кардиологов и Российского национального кардиологического общества, одобренные Минздравом РФ.

Заключение. Сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения, связанные с фибрилляций предсердий, являются серьезной проблемой и ухудшают прогноз, таким больным сложно оказать интегрированную медицинскую помощь. Терапия коморбидного пациента с фибрилляций предсердий и метаболическим синдромом в реальной клинической практике чаще всего требует мультидисциплинарного подхода, а также изменения образа жизни, модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и персонализированных терапевтических стратегий.

Ключевые слова: метаболический синдром, персонализированная терапия, фибрилляция предсердий

Ионин В.А., Гапонов Н.Д., Павлова В.А., Барашкова Е.И., Баранова Е.И. Фибрилляция предсердий и метаболический синдром: от механизмов развития к персонализированной терапии // Вестник терапевта. 2022. № 2 (53). URL: https://therapyedu.su/statyi/fibrilljacija-predserdij-i-metabolicheskij-sindrom-ot-mehanizmov-razvitija-k-personalizirovannoj-terapii/  (дата обращения: дд.мм.гггг)

Atrial fibrillation and metabolic syndrome: from mechanisms to personalized therapy

V.A. Ionin¹, N.D. Gaponov¹, V.A. Pavlova¹, E.I. Barashkova¹, E.I. Baranova^{1, 2}

¹ Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University” of the Ministry of Healthcare of Russian Federation; 6-8 L'va Tolstogo Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197022

² Almazov National Medical Research Centre; 2 Akkuratov Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197341

Objective of the Review: To consider the mechanisms of development of atrial fibrillation in metabolic syndrome and approaches to personalized therapy.

Key points. This publication discusses current ideas about the mechanisms of development of one of the most common arrhythmias in the population — atrial fibrillation — in a cohort of patients with metabolic syndrome. The recent studies devoted to the problem of managing patients with this arrhythmia are analyzed, with an emphasis on the modification of risk factors and a personalized approach to the sinus rhythm control strategy. The article contains current recommendations in accordance with the guidelines of the European Society of Cardiology and the Russian National Society of Cardiology, approved by the Ministry of Health of the Russian Federation.

Conclusion. Cardiovascular diseases and metabolic disorders associated with atrial fibrillation are a serious problem and worsen the prognosis, it is difficult to provide such patients with integrated care. Therapy of a comorbid patient with atrial fibrillation and metabolic syndrome in real clinical practice most often requires a multidisciplinary approach, as well as lifestyle changes, modification of cardiovascular risk factors and personalized therapeutic strategies.

Keywords: atrial fibrillation, metabolic syndrome, personalized therapy.

В.А. Ионин¹, Н.Д. Гапонов¹, В.А. Павлова¹, Е.И. Барашкова¹, Е.И. Баранова^{1, 2}

¹ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречающихся аритмий в практике современного врача, она выявляется у 1,5% населения в развитых странах мира [1]. В 2010 году ФП была диагностирована у 33,5 млн человек [2]. Существует обоснованное мнение, что число людей, страдающих от этого нарушения ритма, в ближайшие 20 лет удвоится [3].

Метаболический синдром (МС) ассоциирован с риском возникновения ФП, что доказано в популяционном проспективном исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), продемонстрировавшем, что наличие МС увеличивает риск развития ФП на 67%.

Среди всех компонентов МС на процессы ремоделирования сердца в первую очередь влияют артериальная гипертензия (АГ) и абдоминальное ожирение [4]. АГ — общепризнанный и наиболее значимый этиологический фактор риска ФП. АГ способствует возникновению ФП вследствие формирования ремоделирования сердца — развития гипертрофии, увеличения давления наполнения и нарушения диастолического расслабления миокарда левого желудочка; ретроградной механической перегрузки и в итоге формирования дилатации левого предсердия (ЛП) [5].

Наряду со структурными изменениями сердца АГ способствует развитию ФП вследствие повышения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), свойственного многим пациентам с АГ [6]. Доказательством роли АГ и РААС в развитии ФП является тот факт, что первичный альдостеронизм, характеризующийся наличием АГ и высоким уровнем альдостерона в крови, увеличивает риск ФП в 12 раз [7].

В последнее время уделяется особое внимание изучению абдоминального ожирения, в первую очередь висцеральному, как возможной причине появления ФП [8]. Жировая ткань, как известно, оказывает мощное профиброгенное и провоспалительное влияние на сердечно-сосудистую систему, приводя к развитию гипертрофии миокарда, апоптозу и фиброзу.

Сейчас активно изучаются патогенетические механизмы влияния эпикардиального жира на миокард ЛП. Эпикардиальная жировая ткань, являясь классической висцеральной жировой тканью, проникая в миокард предсердий, формирует эктопические поля между кардиомиоцитами. Эти адипоциты выделяют большое число различных профиброгенных субстанций, что приводит к формированию локального фиброза, и, как результат, к нарушению проведения импульсов и созданию условий для формирования очагов re-entry [9].

Доказано, что большая толщина эпикардиального жира увеличивает вероятность ФП у пациентов с МС более чем в 7 раз [10]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что между толщиной эпикардиальной жировой ткани и риском развития ФП существует несомненная связь [11].

Механизмы развития фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом

Известно, что в основе возникновения ФП лежат механизмы формирования электрической нестабильности миокарда, его ремоделирование и структурная перестройка. Вот почему такие профибротические состояния, как АГ, сердечная недостаточность, перенесенные инфаркты миокарда, воспаление, ожирение и сахарный диабет, играют ключевую роль в предрасположенности нарушениям ритма. Кроме того, ФП сама приводит к электрическому ремоделированию и фиброзу ЛП, но механизмы остаются недостаточно изученными.

Вероятно, ремоделирование, диагностируемое при помощи визуализирующих методик, является не единственным фактором, определяющим вероятность возникновения ФП. Ремоделирование миокарда включает в себя изменения размеров кардиомиоцитов (гипертрофию), активацию и пролиферацию фибробластов, неконтролируемое увеличение внеклеточного матрикса и клеточный апоптоз [12].

Фиброз миокарда — сложный многофакторный патогенетический процесс, в формировании которого можно выделить четыре фазы: первая — повреждение органа, инициирующее фиброз, вторая — активация эффекторных клеток, третья — активация внеклеточного матрикса, четвертая — процесс, при котором избыточное отложение внеклеточного матрикса вызывает прогрессирование фиброза и приводит к нарушению функции того органа, где формируется фиброз [13].

Фиброз миокарда, в том числе фиброз ЛП, вызывает гетерогенность миокарда и способствует формированию очагов re-entry и развитию ФП. По данным нашего исследования, концентрации таких биомаркеров фиброза, как галектин-3, трансформирующий фактор роста β1, N-концевые предшественники проколлагенов I и III типов, повышены в крови у пациентов с ФП и МС и положительно коррелируют со степенью выраженности фиброза ЛП, установленного по данным электроанатомического картирования миокарда [14, 15].

Одним из пусковых (триггерных) факторов, приводящих к возникновению ФП у пациентов с ожирением, нередко становится синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС). Наличие нарушений дыхания во время сна увеличивает риск ФП более чем в 2 раза (ОР = 2,18; 95% ДИ: 1,34–3,54) [16]. Обструкция дыхательных путей при расслаблении мышц глотки во время сна приводит к возникновению апноэ со снижением уровня кислорода в крови (десатурацией), что, в свою очередь, ведет к микропробуждению головного мозга и гиперактивации симпатической нервной системы.

С одной стороны, активация нейрогуморальных факторов воспаления и окислитительного стресса вызывает повреждение миокарда с развитием замещающего фиброза. С другой стороны, интенсивная амплитуда движений грудной клетки приводит к нарастанию отрицательного внутригрудного давления и растяжению камер сердца с развитием дилатации предсердий, что, как известно, является мощным фактором риска ФП.

Выявление нарушений дыхания во время сна — важная задача клинициста, так как данное состояние требует своевременной коррекции, а также может повлиять на течение ФП и тактику лечения больных с этим заболеванием.

Факторы риска СОАС:

• ожирение (ИМТ более 35 кг/м²);
• хроническая сердечная недостаточность;
• окружность шеи у мужчин более 42 см, а у женщин — более 39 см;
• микрогнатия, ретрогнатия, гипертрофия миндалин;
• курение.

Жалобы пациентов с СОАС:

• храп и остановки дыхания во время сна (со слов очевидцев);
• выраженная сонливость, не объяснимая другими факторами, неосвежающий сон;
• увеличение продолжительности сна, частые ночные пробуждения;
• никтурия;
• высокое АД утром и ночью (диагностируемое при суточном мониторировании АД).

«Золотой стандарт» диагностики СОАС — полисомнография. Однако для выявления нарушений дыхания во время сна более простым и доступным методом диагностики является респираторное мониторирование во время сна с возможностью регистрации уровня сатурации кислорода в крови, дыхательного потока, дыхательных движений грудной клетки и мышц живота, позволяющее зафиксировать среднее количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ). Число эпизодов ИАГ менее 5 в час — норма, 5–14 — СОАС легкой степени, 15–29 — СОАС средней степени, 30 и более — СОАС тяжелой степени.

Согласно рекомендациям по лечению пациентов с ФП и СОАС, больным с ИАГ более 30 в час или более 20 в час в сочетании с резистентной АГ и дневной сонливостью показана респираторная поддержка непрерывным потоком воздуха под давлением (СРАР-терапия). При использовании СРАР-терапии возможно снижение не только риска сердечно-сосудистых осложнений, но и частоты пароксизмов ФП и повышение эффективности радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен [17].

Контроль факторов риска и комплексная терапия пациентов с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом

В стратегии лечения ФП, в особенности у пациентов с МС и ожирением, наиболее важны снижение массы (> 10% от исходного) и увеличение физической активности (не менее 30 минут 3–4 раза в неделю общей продолжительностью 150 минут в неделю и более). Данные рекомендации основаны на результатах крупного рандомизированного исследования CARDIO-FIT Study, в котором установлено, что снижение массы более чем на 10% и регулярные физические нагрузки более 2METs уменьшают риск повторных эпизодов ФП на 76% у пациентов, не получающих антиаритмическую терапию [18].

Важными компонентами лечения пациентов с ФП и МС являются контроль АД и эффективная антигипертензивная терапия. Всем больным при впервые зарегистрированной АГ показаны контроль ритмичности частоты пульса и выполнение ЭКГ для исключения нарушений ритма.

В качестве первой линии антигипертензивной терапии у пациентов с ФП рекомендована комбинация ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда.

В качестве терапии второй линии в дополнение к комбинации иАПФ или АРА и бета-адреноблокатора рекомендован третий препарат: диуретик или кальциевый антагонист дигидропиридинового ряда. В случае использования бета-адреноблокаторов у пациентов с МС следует назначать кардиоселективные препараты. Целевой уровень АД для пациентов с ФП: < 130/80 мм рт. ст. в покое и < 200/100 мм рт. ст. при нагрузке [19].

Персонализированный подход к стратегии терапии для контроля синусового контроля ритма при фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме

Терапия для контроля синусового ритма, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Национальным рекомендациям, одобренным Минздравом России, включает медикаментозную антиаритмическую терапию (ААТ) или интервенционные вмешательства (РЧА). Целью медикаментозной ААТ является уменьшение выраженности симптомов, ассоциированных с ФП. Следовательно, принимая решение о старте долгосрочной ААТ, необходимо оценить возможное соотношение тяжести клинических проявлений (бремя ФП), потенциальные побочные действия антиаритмических препаратов и предпочтения пациента.

Основные принципы ААТ:

• лечение должно быть нацелено на снижение ФП-ассоциированной симптоматики;
• ААТ с хорошей клинической эффективностью должна уменьшать частоту пароксизмов ФП, но, как правило, не приводит к полному их прекращению;
• если применение одного антиаритмика оказывается неэффективным, положительный клинический ответ может быть достигнут при помощи другого препарата;
• терапия должна быть не только эффективной, но и безопасной, поэтому следует учитывать проаритмические или экстракардиальные побочные эффекты, связанные с антиаритмическими препаратами.

При выборе медикаментозной ААТ нужно учитывать наличие у пациентов органического поражения миокарда. При наличии у больного с ФП хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса единственным рекомендованным препаратом является амиодарон. Для больных с ишемией миокарда и перенесенными ранее инфарктами, а также выраженной гипертрофией миокарда с толщиной стенок 14 мм и более с целью медикаментозного контроля синусового ритма рекомендован прием соталола или амиодарона [20].

Однако в большинстве случаев пациенты с МС и ФП не имеют органического поражения миокарда, что позволяет рассматривать в такой ситуации препараты не только III класса, но и IС класса, в который из зарегистрированных на территории РФ входят пропафенон, этацизин и лаппаконитина гидробромид [21].

С целью персонализации выбора ААТ у пациентов с ФП без органического поражения миокарда целесообразно учитывать особенности влияния вегетативной нервной системы, дисфункция которой может инициировать пароксизмы ФП с участием как симпатической, так и парасимпатической нервной системы. Особенностью пароксизмов ФП, которые запускает симпатическая нервная система, является то, что чаще всего такие эпизоды возникают в дневные часы, на пике физической нагрузки или психоэмоционального стресса, а началу пароксизма часто сопутствует синусовая тахикардия с ЧСС более 90 в минуту. В такой ситуации наиболее эффективными могут оказаться бета-адреноблокаторы и антиаритмики с подобным эффектом: пропафенон или соталол [21]. Нередко у пациентов с ФП и МС наблюдается брадикардия в ночное время, а абдоминальное ожирение и СОАС в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (наиболее частое коморбидное состояние), избыточное употребление пищи или алкоголя перед сном могут привести к формированию устойчивой ваготонии.

Избыточный тонус парасимпатической нервной системы может способствовать изменению ионного тока, снижению рефрактерности кардиомиоцитов, что на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий с развитием фиброза вызывает инициацию пароксизмов ФП, в особенности часто в ночное время и в ранние утренние часы [22].

В такой клинической ситуации антиаритмики с урежающим ЧСС эффектом будут способствовать ухудшению контроля ФП и увеличению частоты пароксизмов данной аритмии. В составе IC класса на территории РФ зарегистрированы два препарата с холинолитическим эффектом и влиянием на ваготонию при ФП: этацизин и лаппаконитина гидробромид, которые могут быть рекомендованы пациентам без органического поражения миокарда. В то же время следует учитывать, что лаппаконитина гидробромид имеет дополнительный бета-адреностимулирующий эффект, что при наличии синусовой тахикардии в дневные часы, характерной для пациентов с ожирением и МС, требует часто использования данного препарата в комбинации с небольшими дозами бета-адреноблокаторов [23]. В отличие от лаппаконитина гидробромида этацизин оказывает влияние только на медленные Na-каналы и дает холинолитический эффект без дополнительной стимуляции адренорецепторов, что характеризует данный препарат как представителя IС класса и позволяет его использовать в том числе у пациентов с брадикардией, которым бета-адреноблокаторы противопоказаны.

По данным исследования О.С. Сычёва и соавт., терапия этацизином у пациентов с пароксизмальной формой ФП статистически значимо снижала частоту и длительность пароксизмов данной аритмии в первые 6 месяцев терапии, и эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения в течение 12 месяцев [24].

Интервенционные подходы к лечению ФП, включающие в частности РЧА, в последние годы используются все чаще, так как позволяют с высокой эффективностью контролировать синусовый ритм в течение длительного времени, снижая бремя аритмии. Однако пациенты с МС находятся в группе более высокого риска рецидива ФП после РЧА. По данным нашего когортного исследования, наличие трех и более компонентов МС в 4,1 раза увеличивает риск рецидива ФП после РЧА (OP = 4,11; 95% ДИ: 2,19–7,65, р < 0,0001) [25].

Прогнозирование риска рецидива ФП у пациентов с МС представляется чрезвычайно актуальным, так как выявление предикторов недостаточного эффекта РЧА позволит персонализировать стратегию ведения больных с ФП. Комплексный подход к модификации образа жизни пациентов с МС и коррекция его главных компонентов — снижение массы и контроль АД — позволяют не только уменьшить риск возникновения ФП в данной когорте, но и повлиять на течение и прогноз аритмии, а также снизить риск рецидива после РЧА.

Персонализация терапии пациентов с ФП, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020), заключается в активной диагностике СОАС у больных с ФП, а оптимизацию терапии СОАС следует проводить для снижения риска ФП, ее прогрессирования и профилактики повторных пароксизмов аритмии [20].

Многочисленные обсервационные исследования и метаанализы показали, что соответствующее лечение СОАС с помощью CPAP-терапии может улучшить контроль ритма у пациентов с ФП, в том числе после проведения интервенционного лечения [17].

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения, связанные с фибрилляций предсердий (ФП), являются серьезной проблемой и ухудшают прогноз, таким больным сложно оказать интегрированную медицинскую помощь. Терапия коморбидного пациента с ФП и метаболическим синдромом в реальной клинической практике чаще всего требует мультидисциплинарного подхода, а также изменения образа жизни, модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и персонализированных терапевтических стратегий.

1. Savelieva I., Camm J. Update on atrial fibrillation: part I. Clin. Cardiol. 2008; 31(2): 55–62. DOI: 10.1002/clc.20138
2. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129(8): 837–47. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119
3. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22(8): 983–8. DOI: 10.1161/01.str.22.8.983
4. Mohanty S., Mohanty P., Di Biase L., Bai R. et al. Impact of metabolic syndrome on procedural outcomes in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59(14): 1295–301. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.11.051
5. Cuspidi C., Negri F., Lonati L., Muiesan M.L. et al. Prevalence and correlates of echocardiographic left atrial enlargement in hypertensive outpatients in clinical practice. Clin. Exp. Hypertens. 2011; 33(5): 328–35. DOI: 10.3109/10641963.2010.549265
6. Pei D.A., Li L., Xu Z.Y., Zou L.J. et al. Study on expression of mineralocorticoid receptor in human atria during atrial fibrillation. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2007; 35(2): 114–18.
7. Milliez P., Girerd X., Plouin P.F., Blacher J. et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45(8): 1243–8. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.01.015
8. Lavie C.J., Pandey A., Lau D.H., Alpert M.A. et al. Obesity and atrial fibrillation prevalence, pathogenesis, and prognosis: effects of weight loss and exercise. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 70(16): 2022–35. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.002
9. Haemers P., Hamdi H., Guedj K., Suffee N. et al. Atrial fibrillation is associated with the fibrotic remodelling of adipose tissue in the subepicardium of human and sheep atria. Eur. Heart J. 2015; 38(1): 53–61. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv625
10. Ионин В.А., Листопад О.В., Нифонтов С.Е., Баранова Е.И. и др. Роль галектина‑3 и эпикардиального жира в развитии фибрилляции предсердий при метаболическом синдроме. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2015; 22(1): 43–6. [Ionin V.A., Listopad O.V., Nifontov S.E., Baranova E.I. et al. Role of galectin 3 and epicardial fat thickness in the development of atrial fibrillation in patients with metabolic syndrome. The Scientific Notes of the Pavlov University. 2015; 22(1): 43–6. (in Russian)]. DOI: 10.24884/1607-4181-2015-22-1-43-46
11. Hatem S.N., Redheuil A., Gandjbakhch E. Cardiac adipose tissue and atrial fibrillation: the perils of adiposity. Cardiovasc. Res. 2016; 109(4): 502–9. DOI: 10.1093/cvr/cvw001
12. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling. Physiol. Rev. 1999; 79(1): 215–62. DOI: 10.1152/physrev.1999.79.1.215
13. Rockey D.C., Bell P.D., Hill J.A. Fibrosis — a common pathway to organ injury and failure. N. Engl. J. Med. 2015; 372(12): 1138–49. DOI: 10.1056/NEJMra1300575
14. Ionin V.A., Baranova E.I., Zaslavskaya E.L., Petrishcheva E.Y. et al. Galectin-3, N-terminal propeptides of type I and III procollagen in patients with atrial fibrillation and metabolic syndrome. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21(16): 5689. DOI: 10.3390/ijms21165689
15. Ионин В.А., Заславская Е.Л., Барашкова Е.И., Павлова В.А. и др. Молекулярные механизмы формирования фиброза миокарда левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом: какие биомаркеры использовать в клинической практике? Российский кардиологический журнал. 2021; 26(7): 4579. [Ionin V.A., Zaslavskaya E.L., Barashkova E.I., Pavlova V.A. et al. Molecular mechanisms of left atrial fibrosis development in patients with atrial fibrillation and metabolic syndrome: what biomarkers should be used in clinical practice? Russian Journal of Cardiology. 2021; 26(7): 4579. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4579
16. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37(38): 2893–962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210
17. Fein A.S., Shvilkin A., Shah D., Haffajee C.I. et al. Treatment of obstructive sleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(4): 300–5. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.03.052
18. Pathak R.K., Elliott A., Middeldorp M.E., Meredith M. et al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: the CARDIO-FIT study. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 66(9): 985–96. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.06.488
19. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E. et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2018; 36(12): 2284–309. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001961
20. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Heart J. 2021; 42(5): 373–498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612
21. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицын С.П. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(7): 4594 [Arakelyan M.G., Bockeria L.A., Vasilieva E.Yu., Golitsyn S.P. et al. 2020. Clinical guidelines for atrial fibrillation and atrial flutter. Russian Journal of Cardiology. 2021; 26(7): 4594. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4594
22. Coumel P. Paroxysmal atrial fibrillation: a disorder of autonomic tone? Eur. Heart J. 1994; 15(suppl.A): 9–16. DOI: 10.1093/eurheartj/15.suppl_a.9
23. Соколов С.Ф. Результаты клинического изучения препарата аллапинин и современные подходы к лечению больных с нарушениями ритма сердца. Вестник аритмологии. 2011; 64: 60–70. [Sokolov S.F. Results of clinical studies of allapinin and up-to-date approaches to treatment of patients with cardiac arrhythmias. Journal of Arrhythmology. 2011; 64: 60–70. (in Russian)]
24. Сычёв О.С., Романова Е.Н., Срибная О.В. Результаты клинического исследования «Оценка эффективности и безопасности препарата этацизин у больных с нарушением ритма без выраженной органической патологии сердца». Аритмология. 2016; 3(19): 3–10. [Sychev O.S., Romanova E.N., Sribnaya O.V. The results of the clinical study "Evaluation of the efficacy and safety of the drug etacizin in patients with arrhythmia without severe organic heart disease." Arrhythmology. 2016; 3(19): 3–10. (in Russian)]
25. Ионин В.А., Заславская Е.Л., Барашкова Е.И., Павлова В.А. и др. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Российский кардиологический журнал. 2022; 27(3S): 5184. [Ionin V.A., Zaslavskaya E.L., Barashkova E.I., Pavlova V.A. et al. Predictors of atrial fibrillation recurrence in patients with metabolic syndrome after pulmonary vein isolation. Russian Journal of Cardiology. 2022; 27(3S): 5184. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2022-5184