Рекомендации Росздравнадзора по форме сообщения о нежелательных реакциях на лекарственные препараты

Цель обзора: рассмотреть вопросы организации фармаконадзора в лечебно-профилактических учреждениях, определить роль практикующего врача в системе постмаркетингового фармаконадзора.

Основные положения. Главная мировая тенденция в системе фармаконадзора — переход на электронные формы подачи сообщений. Росздравнадзор стремится повышать качество и скорость обработки сообщений о нежелательных реакциях на лекарственные препараты (НРЛП) из всех возможных источников. В статье приведены рекомендации по заполнению извещения о НРЛП, которое является основной формой подачи информации в регуляторные органы.

Заключение. Врач — одно из важнейших лиц, сообщающих о НРЛП. Важно, чтобы информация от врачей поступала в Росздравнадзор своевременно и была полной и качественной.

Ключевые слова: вначале о главном, лечебно-профилактические учреждения, надлежащая практика фармаконадзора, нежелательные реакции., фармаконадзор

Логиновская О.А. Рекомендации Росздравнадзора по форме сообщения о нежелательных реакциях на лекарственные препараты // Вестник терапевта. 2018. № 12 (36).

Лекарства, помимо полезного влияния на организм человека, могут оказывать и неблагоприятное. Такое неблагоприятное воздействие, связанное с лекарственным препаратом, носит название нежелательной реакции на лекарственный препарат (НРЛП). Безопасное применение медикамента — постоянное маневрирование между его пользой и риском возможных нежелательных реакций. Это должен помнить и учитывать врач, ему следует основываться на знаниях о лекарственном препарате, которые постоянно пополняются в ходе его применения [1].

Полную информацию о нежелательных реакциях невозможно получить во время клинических исследований. В них оценка соотношения «польза/риск» ограничена относительно небольшим количеством испытуемых, лимитированным по времени периодом проведения исследования, а также жесткими критериями включения и исключения, оставляющими за рамками анализа большую часть реальной популяции пациентов. Это частично оправдано, поскольку цель таких исследований — быстро получить точную базовую информацию о новом лекарстве и вывести его на рынок, но, как показывает международная практика, к моменту регистрации и появления лекарственного средства (ЛС) в аптеках выявляется лишь около половины всех НРЛП, как правило, связанных с фармакологическими свойствами ЛС или аллергическими реакциями на него. Частота их развития — от 1% до 10% случаев.

Типичное заблуждение не только населения, но зачастую и медицинских работников, что разрешенные к применению в широкой медицинской практике лекарственные препараты хорошо изучены, а их эффективность и безопасность гарантированы. На самом деле для получения полной и точной информации о рисках, связанных с применением лекарств, необходимо постоянно контролировать их безопасность после регистрации и выхода на рынок (постмаркетинговый период). Именно на этом этапе можно выявить редкие и очень редкие НРЛП (частота возникновения менее — 0,1%), оценить безопасность ЛС в специальных группах пациентов, установить факторы риска развития HPЛП, наличие опасных и нерациональных взаимодействий препаратов, а также влияние их на исходы заболевания и уровень смертности. Для этого существует система постмаркетингового фармаконадзора.

Мощным толчком к развитию этой системы послужила в 60-е годы ХХ века так называемая «талидомидовая трагедия», когда в результате применения препарата талидомида у беременных женщин родились около 12 тыс. детей с физическими уродствами. Из них выжили, по разным подсчетам, от 5 до 8 тыс. После выявления тератогенного действия данного лекарства система фармаконадзора в развитых странах начала принимать современный вид.

При детальном анализе причин трагедии стала очевидной необходимость мер, которые смогли бы обеспечить строгий контроль и учет показаний и противопоказаний к применению небезопасных препаратов перед выходом их на рынок. Это достигается путем тщательного исследования ЛС на доклиническом этапе и создания эффективной системы постмаркетингового фармаконадзора. Так, тератогенный эффект талидомида был (к сожалению, лишь с опозданием) воспроизведен в экспериментах на лабораторных животных. Проведение таких исследований способствует предотвращению нежелательных последствий применения ЛС в клинических исследованиях и в постмаркетинговом периоде.

Эффективная система фармаконадзора в настоящее время позволяет на ранних этапах применения лекарственного препарата при развитии НРЛП остановить его использование или уточнить показания и противопоказания к нему [2].

В последние годы в нашей стране законодательство в отношении фармаконадзора претерпевает изменения (поправка от 03.07.2016 к Федеральному закону от 12.04.2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств») и уточнения (Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15.02.2017 года № 1071 »Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора»). Сформирован единый подход для стран ЕАЭС, важным этапом было принятие «Правил надлежащей практики фармаконадзора). В целом наблюдается тенденция к гармонизации российского и ЕАЭС законодательства по фармаконадзору с европейским, все более интенсивно используются электронные системы и общие потоки информации. Эти новшества, бесспорно, прогрессивны, так как ускоряют процессы поступления, анализа информации о НРЛП, способствуют обмену данными между странами и тем самым делают применение ЛС более безопасным.

Современная мировая тенденция в системе фармаконадзора — переход на электронные формы передачи и анализа, что позволяет качественнее собирать информацию, быстрее ее обрабатывать, обмениваться сведениями в международном пространстве и находить сигналы по НРЛП, требующие действий со стороны компании-держателя регистрационного удостоверения или регулятора.

В нашей стране Росздравнадзор является органом, ответственным за кумуляцию и анализ информации по безопасности ЛС. Росздравнадзор поддерживает современные тренды в этой области, в частности существенно перестраивает свою автоматизированную информационную систему сбора и анализа данных в сотрудничестве с компанией-производителем программного обеспечения Flex Databases, которая уже более 5 лет занимается автоматизацией фармаконадзора и электронной подачи данных регулятору.

Росздравнадзор также сотрудничает с организацией поддержки MedDRA MSSO по переводу и адаптации международного справочника для кодировки НРЛП. Это важный этап развития отечественной системы фармаконадзора. Планируется, что информация от компаний-держателей регистрационных удостоверений будет поступать в Росздравнадзор в электронном виде. Таким образом, существенно увеличатся качество и скорость обработки сообщений о НРЛП.

Информация о НРЛП может поступать непосредственно от пациентов и их родственников, от фармацевтических организаций, являющихся держателями регистрационных удостоверений, а также от производителей и дистрибьюторов лекарственных препаратов, медицинских работников среднего звена, провизоров. Однако наиболее полную и качественную информацию предоставляют врачи, ведь именно они получают сведения о НРЛП от пациента или наблюдают их сами в процессе каждодневной практики. Далеко не всегда пациент может самостоятельно оценить возникший симптом и заподозрить, что он может являться именно НРЛП. Очень редко больной знает, что существует возможность сообщить такие сведения регулятору, и способ, каким он может это сделать. В идеале пациент сообщает о проблеме своему лечащему врачу, тот в соответствии со своими знаниями правильно трактует возникшую ситуацию и сообщает о подозреваемой НРЛП в соответствующую инстанцию.

В большинстве ЛПУ предусмотрены ставки врачей-клинических фармакологов. В их должностные обязанности входит и регистрация побочных реакций на ЛС.

Важно, чтобы все доктора знали о необходимости сообщать о НРЛП и понимали, как это делать. В случае, если врач получил информацию о возможной НРЛП, ему следует сообщить о ней в Росздравнадзор, заполнив форму «Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата».

Как правильно ее заполнить? Прежде всего, следует отметить, является или это сообщение первичным или дополнением к ранее отправленному. При внесении данных о пациенте, нужно указать инициалы, пол, возраст, в случае беременности — срок, лечение, которое получал пациент (амбулаторное, стационарное, самолечение). В целях соблюдения Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» личные данные пациента не приводятся, разрешено указать только инициалы.

При заполнении полей о препарате, предположительно вызвавшем нежелательную реакцию, важно максимально подробно отразить его торговое наименование, производителя, номер серии, дозу и путь введения, даты начала и окончания терапии, показания к назначению. В разделе «Серьезная нежелательная реакция» следует указать даты возникновения и разрешения серьезной НРЛП, четко описать один или несколько критериев серьезности, а именно: привела ли НРЛП к смерти, госпитализации или ее продлению, инвалидности и/или потере трудоспособности, врожденным аномалиям, другим клинически значимым событиям и/или создала угрозу для жизни.

В разделе «Предпринятые меры» сообщают, отменен ли препарат, предположительно вызвавший НРЛП, назначена ли по этому поводу иная лекарственная терапия. Важен и раздел «Исход».

Обязательно приводится контактная информация о враче, заполнившем форму, чтобы Росздравнадзор мог связаться с ним для получения дополнительных сведений или для проведения дальнейших мероприятий по контролю эффективности и безопасности указанного ЛС.

Информация о серьезных реакциях, связанных с угрозой жизни или летальным исходом, подается в течение 3 рабочих дней. В течение 15 календарных дней сообщается о:

• прочих серьезных нежелательных реакциях;
• случаях передачи инфекционного заболевания через ЛС;
• случаях отсутствия заявленной эффективности ЛС, применяемых при заболеваниях, представляющих угрозу для жизни человека; вакцин для профилактики инфекционных заболеваний; ЛС для предотвращения беременности, когда отсутствие клинического эффекта не вызвано индивидуальными особенностями пациента и/или спецификой его заболевания;
• нежелательных реакциях, возникших вследствие злоупотребления препаратом, в случаях умышленной передозировки, при воздействии, связанном с профессиональной деятельностью, или в случаях использования ЛС в целях умышленного причинения вреда жизни и здоровью человека.

Благодаря сообщениям о НРЛП формируется более полное представление о показаниях, противопоказаниях и особенностях использования препарата, что находит свое отражение в модификации инструкций к медицинскому применению и иногда ведет даже к отзыву его с рынка.

Из недавних примеров можно привести ситуацию с фторхинолонами. Сразу несколько регуляторов, включая Минздрав РФ, рекомендовали ограничить системное и аэрозольное применение антибиотиков из групп фторхинолонов и хинолонов и соответственно изменить инструкцию к медицинскому применению. Так, согласно письму Минздрава РФ от 12 ноября 2018 года № 20-3/2114 «О лекарственных препаратах, относящиеся к группе фторхинолонов системного действия», заявителям регистрации и производителям лекарственных препаратов, относящихся к группе фторхинолонов системного действия, необходимо внести изменения в инструкции по применению зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов этой группы, а именно гемифлоксацина, левофлоксацина, ломефлоксацина, моксифлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина, спарфлоксацина, ципрофлоксацина, в том числе в составе комбинации с другими СЛ, применяемыми внутрь, парентерально или ректально.

После анализа информации о безопасности не рекомендуется использовать фторхинолоны для:

• лечения инфекций, от которых можно избавиться без терапии или которые не являются тяжелыми (например, инфекции горла);
• лечения пациентов, у которых ранее были обнаружены серьезные побочные эффекты применения фторхинолонов или хинолонов;
• терапии инфекционных заболеваний умеренной выраженности или инфекций средней степени тяжести, если можно обойтись другими антибактериальными препаратами;
• профилактики диареи и рецидива инфекций нижних мочевых путей.

Пожилым людям, пациентам с заболеваниями почек, а также перенесшим операцию по трансплантации органов или тем, кого лечат системными кортикостероидами, необходимо применять фторхинолоны с осторожностью, так как у больных этих групп обнаружен повышенный риск повреждения сухожилий.

Медицинским работникам рекомендовано запрещать пациентам прием фторхинолоновых антибиотиков при первых проявлениях побочного эффекта. Например, такие симптомы могут быть связаны с опорно-двигательным аппаратом (воспаление или разрыв сухожилия, мышечная боль или слабость, боль в суставах или опухоль) или с нервной системой (покалывания, усталость, депрессия, спутанность сознания, мысли о суициде, нарушения сна, проблемы со зрением и слухом, расстройства вкуса и обоняния).

Согласно нормам ВОЗ [3], каждый национальный центр по фармаконадзору должен ежегодно собирать не менее 200 сообщений о НРЛП на миллион человек. В России этот показатель значительно ниже. Увеличение количества сообщений о нежелательных реакциях и своевременное извещение о них позволят улучшить систему фармаконадзора, а значит, повысить безопасность и качество лекарственных препаратов, спасти здоровье и жизни множества пациентов.

Заключение

Качественно организованная и правильно работающая система фармаконадзора позволяет оптимальным образом собирать информацию о нежелательных реакциях на лекарственные препараты (НРЛП) в постмаркетинговом периоде. Важным звеном системы фармаконадзора являются практикующие врачи, модулирующие основной поток информации о НРЛП, исходящий от пациентов.

Необходимо улучшение системы информирования и обучения врачей всех специальности для полноценного функционирования системы фармаконадзора.

1. Мурашко М.А., Косенко В.В., Глаголев С.В., Шипков В.Г. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов в вопросах и ответах. Брошюра для специалистов здравоохранения. М.; 2014. 23 с.
2. Мануилов Д.М. Внедрение эффективных систем управления качеством в организациях, проводящих доклинические и клинические исследования и осуществляющих фармаконадзор. Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2017; 7(2): 126–32.
3. WHO. Reporting Trends. WHO-Uppsala Monitoring Centre. 2015. httpss://www.who-umc.org/ (дата обращения — 15.10.2018).