Цель работы: продемонстрировать алгоритм диагностического поиска и подбора индивидуализированной терапии у пациентки с ринитом и астмой.
Основные положения. Представлено клиническое наблюдение больной с мультиморбидной патологией, лекарственной гиперчувствительностью, неэффективной терапией на амбулаторном этапе, частыми обострениями во время терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС).
Заключение. При респираторной патологии часто имеет место сочетание аллергического и неаллергического ринита с астмой. Дифференциальная диагностика, фенотипирование ринита и бронхиальной астмы позволяют оптимизировать базисную терапию коморбидной патологии и добиться существенного улучшения контроля заболевания, снизить риск обострений и уменьшить стероидную нагрузку у пациентов с тяжелым течением смешанного варианта астмы и ринита.
Ключевые слова: астма, монтелукаст, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, режим единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол, ринит аллергический, ринит неаллергический, топические ГКС, хронический полипозный риносинусит
Гамова И.В. Особенности дифференциального диагноза фенотипов ринита и индивидуализированной терапии у больной с бронхиальной астмой (клиническое наблюдение) // Вестник терапевта: сетевое издание. 2019. № 2 (38). URL: https://journal.therapy.school/statyi/osobennosti-differencialnogo-diagnoza-fenotipov-rinita-i-individualizirovannoj-terapii-u-bolnoj-bronhialnoj-astmoj-klinicheskoe-nabljudenie/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Гамова Инна Валериевна — к. м. н., доцент, ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. E-mail: innapris@yandex.ru
О широком распространении бронхиальной астмы свидетельствуют данные эпидемиологического исследования GARD в России: такие пациенты составляют 6,9% общей взрослой популяции [1], в 80% случаев заболевание сочетается с ринитом [2]. Подбор индивидуализированной терапии пациентов возможен при верификации определенного фенотипа болезни [3].
Данное клиническое наблюдение описывает особенности диагностического поиска и подбора индивидуализированной терапии у пациентки с сочетанием бронхиальной астмы и ринита.
Пациентка К., 59 лет, домохозяйка, без вредных привычек, в октябре 2017 г. обратилась за консультацией на кафедру клинической иммунологии и аллергологии с диагнозом Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелое течение, неконтролируемая, вне обострения. Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение, полипы носа. Аллергия к злакам и сорным травам (клинически). Лекарственная аллергия на местные анестетики. Поводом для обращения послужило отсутствие эффективности проводимой базисной терапии бронхиальной астмы.
Пациентка предъявляла жалобы на частые приступы экспираторного удушья и сухого кашля. Кроме того, при активном сборе жалоб удалось установить частичную заложенность носа и отсутствие обоняния.
Из анамнеза выяснено, что в раннем детском возрасте пациентка лечилась у педиатра по поводу атопического дерматита, отмечалась пищевая аллергия на арахис, ржаную муку, наблюдалась реакция на мед. В течение длительного периода исключала из своего рациона указанные продукты, придерживалась ограничений в питании и чувствовала себя здоровой. С 42-летнего возраста у пациентки впервые появились приступы чихания, ринореи и зуда в носу при работе с пшеничной мукой, интенсивность симптомов нарастала со временем, что потребовало полного исключения контакта с продуктом. К 44 годам симптомы участились — стали периодически появляться чихание, ринорея и выраженная заложенность носа без признаков сезонности. Пациентка консультировалась у оториноларинголога, впервые был выставлен диагноз Аллергический ринит тяжелого течения и назначена терапия пероральными антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами (ГКС). В течение нескольких лет пациентка периодически придерживалась предложенной схемы терапии с неполным клиническим эффектом, а в связи с выраженной назальной обструкцией и аносмией самостоятельно начала регулярное и бесконтрольное использование деконгестантов (оксиметазолин, ксилометазолин).
В 50-летнем возрасте, после выявления оториноларингологом назальных полипов, пациентке была дважды проведена полипэктомия с реакцией непереносимости на местные анестетики (крапивница). С 55 лет появилась непереносимость клубники, абрикосов и алкоголя (усиление заложенности носа, появление першения в горле и сухого кашля), а в 56 лет на фоне симптоматической терапии респираторной вирусной инфекции (аспирин) впервые возник приступ удушья со свистящими хрипами, потребовавший госпитализации в специализированное отделение и проведения неотложной терапии. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, дебют и назначена стартовая базисная терапия бекламетазона дипропионатом 500 мкг/сут и сальбутамолом по потребности. В связи с сохранением симптоматики пациентке пришлось со временем увеличить дозировку, и с 57-летнего возраста она постоянно принимает комбинированный препарат будесонид/формотерол два раза в день в суточной дозировке 640/18 мкг. Кроме того, по поводу обострений заболевания до 2–3 раз в год возникает необходимость в применении системных ГКС короткими курсами. Пациентка регулярно посещает амбулаторного пульмонолога и отмечает постоянно сниженные функциональные показатели при спирометрии.
Анамнез жизни — без особенностей: пациентка не курит, никогда не курила, проживает в многоэтажном доме, домашних животных не содержит, профессиональных вредностей не имеет (домохозяйка).
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II степени, риск 2 (принимает эналаприл 10 мг ежедневно).
Пациентка в течение 6 лет находится в менопаузе.
Наследственность отягощена по линии отца — пыльцевая аллергия (ринит).
Объективный осмотр: вес 67,2 кг, рост 168 см (ИМТ — 23,8 кг/м2). Кожа сухая, носовое дыхание затруднено, в легких дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе, ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, АД — 140/85 мм рт. Ст., ЧСС — 82 в минуту. По органам — без патологических изменений. Пульсоксиметрия — 96%.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, патологических изменений не выявлено.
При исследовании функции внешнего дыхания выявлен смешанный тип вентиляционных нарушений с преобладанием умеренной бронхиальной обструкции, бронходилатационный тест положительный (прирост FEV1 — 30% и 441 мл):
Pre FEV1 — 1,47л (50%), FVC — 2,07 л (56,1%), FEV1/FVC — 0,71.
Post FEV1 — 1,91 л (65%), FVC — 2,68 л (75,4%), FEV1/FVC — 0,71.
При риноманометрии отмечалась умеренная двусторонняя назальная обструкция. Консультация оториноларинголога: хронический полипозный риносинусит.
В общем анализе крови выявлена незначительная эозинофилия — 5% (абс. 264 × 103/ мкл), общий IgE – 180 МЕ/мл.
Кожные скарификационные тесты положительные: микст — злаки: папула — 9 мм, гиперемия — 16 мм; микст — сорные: папула — 5 мм, гиперемия — 5 мм.
АСТ-тест* — 18 баллов.
Согласно современным клиническим рекомендациям по лечению бронхиальной астмы, необходимо увеличивать объем терапии (переход на ступень вверх), поскольку если не контролируются симптомы, существуют риски обострений и других неблагоприятных исходов. Однако сначала следует убедиться в правильности постановки диагноза, проведения техники ингаляции и оценить приверженность терапии [4].
Диагноз астмы сомнений не вызывал (клинико-анамнестические данные, функциональное исследование дыхания), требовалась верификация фенотипов астмы и ринита. Аллергическая природа заболевания подтверждалась у пациентки наследственной предрасположенностью к атопии (поллиноз у отца) и прогрессирующими атопическими заболеваниями — атопическим дерматитом в раннем детском возрасте, поллинозом в зрелый период жизни и бронхиальной астмой с поздним началом. В пользу преобладания Th2-иммунного ответа свидетельствовали умеренная эозинофилия, повышенный общий IgE, положительные кожные скарификационные пробы с пыльцевыми аллергенами. Непереносимость салицилатов — природных (клубники, абрикосов) и лекарственных (аспирин), хронический полипозный риносинусит послужили дополнительным основанием для подтверждения Th2-фенотипа бронхиальной астмы — Н/А ОРБ (аббревиатура соответствует международному термину NERD и обозначает в дословном переводе: «Нестероидными противовооспалительными препаратами и Аспирином Обостряемые Респираторные Болезни». — От ред.) [5]. Описанный фенотип чаще возникает у женщин и характеризуется тяжелым течением, выраженной бронхиальной обструкцией, частыми обострениями с необходимостью системной стероидной терапии [6].
Обзорный документ PRACTALL [7] предписывает также фенотипировать ринит с целью последующей индивидуализированной терапии пациентов.
В описываемом клиническом случае мы также имеем дело со смешанным фенотипом заболевания: аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией, сочетается с лекарственно-индуцированной формой вследствие фармакологического действия препарата (деконгестанты) и гиперчувствительности к НПВП (нестероидные противоспалительные препараты).
Таким образом, окончательный диагноз пациентки был сформулирован следующим образом: Бронхиальная астма, смешанный фенотип (НАОРБ + аллергический), тяжелое течение, не контролируемая высокими дозами ИГКС + ДДБА (длительно действующие бета-агонисты) вне обострения. Смешанный ринит тяжелого течения, стихающее обострение. Персистирующий аллергический ринит, тяжелого течения. Хронический полипозный риносинусит. Лекарственно-индуцированный ринит. Аллергия к пыльцевым аллергенам (злаки, сорные). Лекарственная гиперчувствительность (местные анестетики, НПВП).
Следующими шагами намеченного алгоритма действий стали оценка техники ингаляции базисного препарата пациенткой (дыхательный маневр выполнялся безошибочно) и приверженности лечению: пациентка четко выполняла рекомендации врача и соблюдала график приема препарата, отмечая время ингаляций в календаре.
С учетом фенотипических особенностей коморбидной патологии пациентке были даны рекомендации: соблюдение диеты с исключением природных салицилатов (малины, клубники, абрикосов, персиков, черной смородины), исключение применения НПВП, в том числе в виде комбинированных препаратов, местных анестетиков, мероприятия по ограничению контакта с пыльцевыми аллергенами — злаками и сорными травами, а также пищевыми продуктами с перекрестно-реагирующими свойствами.
Оптимизация медикаментозной терапии включала в себя наращивание базисной терапии бронхиальной астмы. Поскольку в основе механизмов гиперчувствительности к НПВП лежит дисбаланс метаболизма арахидоновой кислоты, патогенетически оправданным вариантом усиления базисной терапии с учетом коморбидности у пациентки К. стало дополнительное применение монтелукаста — антагониста лейкотриеновых рецепторов — в дозировке 10 мг/сут.
Кроме того, с целью достижения контроля бронхиальной астмы, снижения числа ежегодных обострений и уменьшения суммарной стероидной нагрузки пациентка была переведена на режим СМАРТ (SMART — Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy — симбикорт в качестве поддерживающей и «скоропомощной» терапии. — От ред.), рекомендованный в качестве эффективной стратегии контролирующей терапии начиная с третьей ступени [8]. Таким образом, помимо фиксированной комбинации ИГКС + ДДБА (будесонид 180 мкг + формотерол 4,5 мкг: по 2 вдоха два раза в день), было рекомендовано применение этого комбинированного ингалятора по потребности до 8 ингаляций в сутки.
Рекомендации включали продолжение использования мометазона фуроата 200 мкг/сут интраназально и 5 мг дезлоратадина 1 р/сут до купирования симптомов ринита. Сопутствующая терапия также была откорректирована: ингибиторы АПФ были заменены на антагонисты кальция (нифедипин 10 мг в сутки) для коррекции артериальной гипертензии.
В случае неэффективности выбранной стратегии терапии было решено в дальнейшем рассмотреть возможность дополнительного назначения таргетных препаратов: омализумаба (моноклональное тело против IgE) или меполизумаба (моноклональное антитело против ИЛ-5) как наиболее изученных и эффективных биологических молекул при НАОРБ [9].
Эффективность оптимизированной терапии регулярно оценивалась каждые три месяца и не требовала существенной дополнительной корректировки, пациентка строго соблюдала выбранную стратегию лечения. Через 12 месяцев (октябрь 2018 г.) проведен анализ результативности.
На момент осмотра пациентка жалоб не предъявляла.
В течение последнего года отмечались два эпизода респираторной вирусной инфекции, в течение которых на 10–12 дней пациентка увеличивала поддерживающую дозировку будесонида/формотерола в два раза, и одно среднетяжелое обострение бронхиальной астмы с дополнительным приемом пероральных антибиотиков и небулайзерной терапией будесонидом. Вне обострения дополнительные ингаляции будесонида/формотерола не превышали 2 раз в неделю. Системной стероидной терапии в течение всего периода не получала.
При объективном осмотре: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, АД — 126/81 мм рт. Ст., ЧСС — 76 в минуту. По органам — без патологических изменений. Пульсоксиметрия — 97%.
При исследовании функции внешнего дыхания года выявлен обструктивный тип вентиляционных нарушений с незначительной бронхиальной обструкцией, бронходилатационный тест отрицательный (прирост FEV1 — 9% и 180 мл):
Pre FEV1 — 1,99 л (70%), FVC — 2,97 л (83%);
Post FEV1 — 2,17 л (76%), FVC — 3,07 л (86%).
При риноманометрии — незначительная двусторонняя назальная обструкция.
Пациентка субъективно также отмечала улучшение назальных симптомов, в том числе частичное восстановление обоняния. АСТ-тест: 25 баллов (контролируемое течение астмы).
Заключение
Таким образом, дифференциальная диагностика, фенотипирование ринита и бронхиальной астмы позволили оптимизировать базисную терапию коморбидной патологии и добиться существенного улучшения контроля заболевания, снизить риск обострений и уменьшить стероидную нагрузку у пациентки с тяжелым течением смешанного варианта астмы и ринита.
____________________
*АСТ (asthma control test) — тест по контролю над астмой
Предыдущая статья
Риниты относятся к числу заболеваний без серьезных фатальных исходов, таких как смерть или инвалидно...
Следующая статья
Стратегические программы и политика оказания медицинской помощи в настоящее время радикально изменил...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.