Профессор А.О. Шевченко: «Ключевая роль в выявлении и лечении артериальной гипертонии должна принадлежать Врачу»

Артериальная гипертензия — заболевание, которое легко диагностируется, современные лекарства для его лечения недороги и эффективны, и проблема заключается лишь в том, чтобы убедить пациентов следовать рекомендациям профессионалов.

Ключевые слова: интервью со специалистом

Шевченко А.О. Интервью со специалистом. Профессор А.О. Шевченко: «Ключевая роль в выявлении и лечении артериальной гипертонии должна принадлежать Врачу» // Вестник терапевта. 2019. № 1(37).

На вопросы сетевого издания — журнала «Вестник терапевта» — отвечает Алексей Олегович Шевченко — член-корреспондент РАН, д. м. н, профессор кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель Центра лечения критических состояний и трансляционной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, президент ассоциации «Новые направления фармакотерапии», член Правления Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, член Европейского общества кардиологов, Ассоциации сердечной недостаточности и Международного общества трансплантации сердца и легких, профессор. Член редакционной коллегии журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов».

Профессор А.О. Шевченко — автор более 250 печатных работ в российских и зарубежных научных изданиях, 10 книг и монографий, он выступает на медицинских научных конференциях в России и за рубежом. Автор 3 патентов на изобретения, связанных с лечением сердечной недостаточности. Отмечен Благодарностью министра здравоохранения Российской Федерации, премиями и наградами научных обществ за лучшие научные, учебно-методические работы и разработку клинических рекомендаций.

— Уважаемый Алексей Олегович, какова распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России? Уменьшилось или, напротив, увеличилось число пациентов с АГ за последние годы?

Более 50% взрослого населения нашей страны страдает АГ, но лишь немногие пациенты получают адекватную терапию. Согласно результатам российского многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проводившегося в 2012–2013 годах в 12 регионах нашей страны, в котором приняли участие 20 607 человек в возрасте от 25 до 64 лет, нормальное АД (систолическое АД ниже 129 мм рт. ст. и диастолическое ниже 84 мм рт. ст.) было лишь у 7399 (35,9%). Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) выявлено у 2861 (13,9%) участника, АГ с повышением АД более 140/90 мм рт. ст. — у 10 347 (50,2 %).

Сравнительный анализ, выполненный С.А. Щальновой и соавторами, показал, что по сравнению с 2003 годом распространенность АГ среди мужчин несколько выросла, а среди женщин — снизилась.

— Хроническое повышение артериального давления (АД) является важным модифицируемым фактором риска нежелательных событий, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, и преждевременной смерти. В эпоху, когда в арсенале врача имеются эффективные и безопасные средства лечения и профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий, мы видим огромное число больных с осложнениями АГ.

— Отмечается ли рост частоты встречаемости АГ среди молодых людей (в возрасте до 30 лет)? Какие факторы риска приводят к АГ у молодежи?

— Чтобы получить ответ на этот вопрос, я рекомендую обратиться к работам профессора А.А. Александрова и его коллег, которые в течение многих лет занимаются его изучением в нашей стране. Они показали, что распространенность АГ (АД > 140/90 мм рт. ст.) среди людей в возрасте от 15 до 29 лет в 2003–2010 годах составила 9–13% у мужчин и 3–7% у женщин.

Авторы отмечают, что в последние годы эпидемиологическая ситуация среди молодых россиян улучшается, что проявляется в сокращении количества пациентов с гиперхолестеринемией, а также курящих, при этом увеличилось количество не употребляющих алкоголь.

Следует отметить, что, помимо курения и злоупотребления алкоголем, факторами, способствующими развитию АГ, являются ожирение, малоподвижный образ жизни, диета с повышенным содержанием солей натрия, легкоусвояемых углеводов и животных жиров, а также неблагоприятные психологические, экономические и социальные факторы; их влияние в последние годы возрастает.

— В последних американских рекомендациях пациентами с АГ признаются все лица старше 18 лет с АД 130/80 мм рт. ст. и выше. Планируются ли какие-то изменения в отечественных клинических рекомендациях?

— Я не вижу ничего революционного в том, что в североамериканских рекомендациях гипертониками признали лиц с АД выше 130/80 мм рт. ст. Это исключительно вопрос терминологии. Что называть АГ? Уровни АД, при которых целесообразно назначать медикаментозную терапию, или уровни, приводящие к развитию нежелательных событий? Показания для медикаментозной терапии у людей с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний остались прежними — она назначается при АД выше 140/90 мм рт. ст.

Если под термином «артериальная гипертензия» подразумевать уровни АД, при которых повышается риск мозгового инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности или преждевременной смерти, то здесь изменилось лишь название. Согласно российской классификации и классификации Европейского общества кардиологов, уровни систолического АД 130–139 мм рт. ст. и диастолического АД 85–89 мм рт. ст. определяются как высокое нормальное АД, также используется термин «предгипертония». Медикаментозная гипотензивная терапия в этом случае будет показана лишь пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, каковыми, к примеру, являются больные с периферическим атеросклерозом, лица, перенесшие инфаркт миокарда, или те, кому выполнили ангиопластику коронарных артерий.

Пациентам, у которых выявили предгипертонию, врач дает рекомендации по изменению образа жизни, диете, физической активности, отказу от вредных привычек.

Здесь возникает иная проблема — проблема добросовестного следования пациента рекомендациям врача, проблема приверженности к терапии. Использование для обозначения диагноза термина «артериальная гипертензия» вместо предгипертонии или высокого нормального давления было бы целесообразным у недисциплинированных больных с недостаточной мотивацией выполнять рекомендации врача.

И еще одна важная деталь. Пороговые значения для диагноза АГ, согласно принятым в нашей стране рекомендациям и рекомендациям Европейского общества кардиологов, зависят от метода измерения АД. Так, для АД, измеренного с соблюдением всех известных правил в кабинете врача, пороговым значением для диагноза АГ является 140/90 мм рт. ст., в амбулаторных условиях для средних уровней АД, измеренных днем, — 135/85 мм рт. ст., а в ночное время — 120/70 мм рт. ст.

В связи с этим многие мои коллеги, и я в их числе, не видят особой необходимости вносить изменения в отечественные рекомендации, но решать вопрос о диагнозе и выборе тактики лечения в каждом конкретном случае следует на основании ряда данных, включающих метод и условия измерения АД, а также клинический статус пациента и иные показатели, что соответствует доктрине персонализированной медицины.

— Считается, что люди в пожилом возрасте чаще страдают АГ. С чем это связано, какие механизмы старения организма задействованы в этом процессе?

— Да, действительно, с возрастом отмечается повышение АД, и оно сопровождается увеличением риска нежелательных сердечно-сосудистых событий. На фоне старения в организме происходит ряд изменений, и АГ у лиц старшего возраста имеет свои особенности патогенеза и подходов к лечению.

Доказано, что диастолическое АД повышается примерно до 55-летнего возраста, затем снижается, а систолическое АД с возрастом постепенно повышается независимо от пола и этнической принадлежности. Следствием этого становится высокая распространенность изолированной систолической гипертензии (ИСГ) и рост среднего пульсового давления у лиц старшего возраста. Наличие ИСГ повышает общую смертность вдвое, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — втрое.

Высокая распространенность ИСГ и повышенного пульсового давления у людей старшего возраста является прямым отражением структурных и функциональных изменений, происходящих в сердечно-сосудистой системе. С возрастом развивается дилатация аорты и крупных проводящих артерий, утолщаются артериальные стенки, увеличиваются количество коллагеновых волокон в стенках и минерализации эластиновых волокон. Помимо того, что эти изменения могут быть следствием старения организма, они также отмечаются и на фоне АГ.

По сути, АГ ускоряет сосудистое старение организма. Важную роль в развитии и прогрессировании возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Доказано, что нарушение эндотелиальной функции и активация РААС индуцируют фенотипические изменения в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, которые приобретают секреторные свойства, что приводит к аккумуляции коллагена в стенках крупных артерий и к развитию гипертрофии артериол. В результате возрастают системное сосудистое сопротивление и чувствительность артерий к вазоконстрикторным стимулам.

Повышение систолического АД приводит к увеличению постнагрузки, характеризующейся силой, которую надо преодолевать левому желудочку, чтобы выбросить кровь в аорту. Следствием повышения постнагрузки становится гипертрофия миокарда левого желудочка. Известно, что гипертрофия миокарда левого желудочка является одним из мощных предикторов нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных АГ и независимым фактором риска ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и мозгового инсульта, внезапной смерти.

У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка нередко отмечается нарушение диастолической функции. На фоне диастолической дисфункции могут возникать симптомы сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса. У большинства таких больных выявляются снижение податливости, замедление расслабления миокарда левого желудочка, снижение резерва коронарного кровотока и, как следствие, рост давления наполнения левого желудочка и давления в малом кругу кровообращения. На фоне физической нагрузки у таких пациентов повышается давление в легочной артерии, что приводит к одышке и низкой толерантности к физическим нагрузкам. В итоге развивается застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся слабостью, одышкой и застоем в легочном круге кровообращения.

Другая важная особенность АГ у лиц старшего возраста — высокая частота сопутствующих заболеваний, усиливающих негативное влияние повышенного АД. Распространенность в популяции ишемической болезни сердца, цереброваскулярных и почечных заболеваний, сахарного диабета и др. также повышается с возрастом, и эти заболевания нередко сопутствуют АГ и увеличивают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий и смерти.

Назначение гипотензивных средств в субоптимальных дозах из-за опасений побочных действий может быть одной из причин недостаточного контроля АД у лиц старшего возраста. Так, снижение активности рефлексов, связанных с барорецепторами, и объема внутрисосудистой жидкости повышает риск ортостатической гипотонии. Больные старшего возраста более чувствительны к гипонатриемии и гипокалиемии, в связи с чем на фоне приема диуретиков у них чаще развиваются мышечная слабость и нарушения ритма сердца. Нарушения функции печени и почек способствуют увеличению периодов полувыведения и нежелательному росту концентраций активных метаболитов лекарственных средств в крови и тканях организма. На фоне расстройств когнитивной функции пожилые больные нередко могут нарушать режим приема лекарств.

Несмотря на более высокий риск побочных действий медикаментозной терапии, исследования показали, что у лиц старшего возраста гипотензивные средства эффективно снижают риск острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, деменции, смерти независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

— Какие инновационные технологии диагностики и лечения АГ применяются в России?

— Диагностика и лечение АГ не требуют дорогостоящих технологий. Около десяти лет назад предполагалось, что выполнение дорогостоящих операций по симпатической денервации почки или электрическая стимуляция нервных ганглиев позволят справиться с повышенным АД, но оказалось, что данные методы вредны и неэффективны. Это и есть главная новость последних лет. Немедикаментозные методы профилактики и современные лекарственные средства позволяют эффективно контролировать АД, предупреждать осложнения и продлевать активную жизнь.

Особенностью синдрома АГ является то, что, несмотря на большой его «вклад» в смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость, а также широкую распространенность, особенно среди трудоспособного населения России, менее половины больных догадываются о ее наличии.

Выявить АГ несложно — надо всего лишь измерить АД. Это просто и очень дешево. Парадокс заключается в том, что практически здоровые люди по тем или иным причинам не хотят этого делать, что нельзя объяснить низким уровнем образования, культуры или гигиены — все же в XXI веке мы живем в развитой информационной среде, и нет сейчас взрослых людей, которые бы не слышали о том, что такое АГ и как измерять АД.

Существует термин «поведенческая прокрастинация», который в данном случае означает, что человек знает о необходимости регулярно измерять АД, измерение АД доступно, о рисках ему известно, но он не готов предпринимать активные действия. Более того, среди тех, кто знает о своей гипертонии, лишь чуть больше 50% следуют рекомендациям врача, а из последних лишь 20% достигают целевых уровней АД. О каких инновациях может идти речь? Психология людей неизменна со стародавних времен. Так называемая саморазрушительная модель поведения, характеризующаяся склонностью к депрессии, лени, перееданию, злоупотреблению алкоголем и курению, а также к неисполнению рекомендаций врача, лежит в основе многих современных хронических заболеваний, и АГ в их числе.

Ключевая роль в выявлении АГ и ее лечении должна принадлежать Врачу. Обратите внимание, что слово «Врач» должно писаться с заглавной буквы. Только Врач, в коем сочетаются персональная эмпатия, профессиональная компетентность и личная уверенность, сможет убедить пациента в необходимости обследования и лечения, стимулировать формирование полезных стереотипов и предотвратить рецидив заболевания.

В последние годы несколько изменился подход к медикаментозной терапии АГ. В подавляющем большинстве случаев мы отдаем предпочтение фиксированным комбинациям гипотензивных средств — в одной таблетке содержатся несколько гипотензивных препаратов в низких дозах, но с разным механизмом действия. Это удобно в применении, позволяет повысить эффективность и безопасность терапии. В нашем арсенале широкий выбор различных комбинаций лекарств в разных дозах, что позволяет индивидуализировать назначения. Пациенту достаточно принимать одну таблетку индивидуально подобранного препарата в день, чтобы нормализовать АД и предупредить развитие грозных осложнений АГ.

Таким образом, АГ — это заболевание, которое легко диагностируется, современные лекарства недороги и эффективны, и проблема заключается лишь в том, чтобы убедить пациентов следовать рекомендациям профессионалов.

— Существуют ли доступные методы измерения АД помимо метода Короткова?

— Существует несколько методов непрямого неинвазивного измерения АД — пальпаторный способ, аускультативный метод, впервые предложенный Николаем Сергеевичем Коротковым, осциллометрический и ряд ультразвуковых методов. Они основаны на разных физических принципах, различаются точностью измерения и сложностью выполнения.

В настоящее время широко доступны автоматические тонометры, которые недороги, просты в использовании и не требуют специальных навыков. Пациент, у которого хоть раз было выявлено повышенное давление или признаки осложнений АГ, должен иметь дома такой прибор и регулярно самостоятельно измерять АД.

— Какие рекомендации Вы могли бы дать для первичной профилактики гипертонической болезни? Есть ли доказательная база эффективности профилактических мер в отношении АГ?

— Рекомендации по профилактике и лечению зависят от индивидуальных особенностей пациентов, и только врач может выбрать правильную тактику в каждом конкретном случае. В целом же следует отметить, что АГ в настоящее время хорошо изучена. Она может развиваться как осложнение ряда заболеваний, уровни АД повышаются с возрастом. Однако самые распространенные причины АГ, как и других современных хронических заболеваний, связаны с распространенным сейчас образом жизни — низкой физической активностью, употреблением в пищу избыточного количества легкоусвояемых углеводов, животных жиров и солей натрия, ожирением и эмоциональными расстройствами, а также неблагоприятными погодными условиями.

В последние несколько десятилетий проведено большое количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, доказавших, что регулярная аэробная физическая нагрузка, сбалансированное регулярное питание с невысоким содержанием солей натрия и богатое свежими фруктами и овощами, соблюдение режима труда и отдыха, а также своевременная и качественная медицинская помощь способствуют активному долголетию и профилактике АГ, ее осложнений и других распространенных заболеваний.

Специально для сетевого издания — журнала «Вестник терапевта»
Козлов А.М.